Atteinte du nerf radial - Edimark

1 La Lettre du Neurologue - n 3 - vol. II - juin 1998154 ANATOMIELe nerf radial est un nerf mixte, constituant la principale et laplus volumineuse branche terminale du plexus brachial. Il estissu classiquement des branches de division post rieures desracines C6-C7-C8, parfois D1 et C5. Il descend le long du bordlat ral de l aisselle sur le bord interne de l hum rus. Avant d at-teindre la goutti re hum rale, il donne la partie basse du creuxaxillaire des branches pour le triceps. Puis, il se dirige oblique-ment en contournant l hum rus dans la goutti re hum rale enpassant travers les chefs du muscle triceps et l arche fibreuseconstitu e par l attache osseuse du chef externe du il atteint le bord externe de l hum rus, il perce le septumintermusculaire lat ral pour entrer dans le compartiment ant -rieur du bras. A sa sortie de la goutti re, il donne une premi rebranche pour le muscle long supinateur et les 1eret 2emusclesradiaux.

2 Il passe ensuite dans l avant-bras par le sillon bicipitalexterne et se divise alors en ses 2 branches principales, auniveau de l articulation du coude : la branche profonde motriceou nerf interosseux post rieur (NIP) et la branche superficiellesensitive(figure 1).Le nerf interosseux post rieur contourne lecol du radius pour gagner le compartiment post rieur de l avant-bras. Il passe travers le court supinateur par l arcade de Fr hse(figure 2)puis sur le bord sup rieur du chef superficiel dumuscle. Cette branche motrice innerve le court supinateur, l ex-tenseur commun des doigts, le cubital post rieur, le long exten-seur du pouce, le long abducteur du pouce et les extenseurspropres des II et V. Le nerf radial superficiel passe sur le courtsupinateur et le rond pronateur, sous le long supinateur et lesradiaux. Au tiers inf rieur du bras, il circule le long du bordexterne du radius puis sur la face dorsale externe du poignetpour se terminer sur la face lat ro-dorsale de la main et des troispremiers D ATTEINTES DU NERF RADIALLe nerf radial est susceptible d tre l s lors de traumatismes(fractures de l hum rus).

3 Nous nous limiterons ici aux atteintesnon traumatiques, le plus souvent compressives. Causes m caniquesLe nerf radial peut tre comprim :1. Au bras Tr s rarement la partie sup rieure du bras ou l aisselle, parl usage prolong de b quilles par exemple. L Atteinte la plus fr quente du nerf radial est due la com-pression au niveau de la goutti re hum rale au cours d un som-meil profond faisant souvent suite une prise d alcool (paraly-sie du samedi soir) ou de m dicaments s datifs. Cependant, ilpeut s agir aussi de compressions par alitement, perop ratoireou encore par maintien prolong d une position susceptible decomprimer le nerf (paralysie des amoureux). La paralysie estalors d installation brutale, compl te d embl e et souventd couverte le matin au r veil. La paralysie douloureuse subaigu survenant au d coursd exercices musculaires de surmenage du triceps, chez l hommeS RIE EMGA tteinte du nerf radial N.

4 Le Forestier, P. Bouche** Service d explorations fonctionnelles-neurologie, h pital de la Salp tri re, 1 13/04/04 15:16 Page 154La Lettre du Neurologue - n 3 - vol. II - juin 1998155jeune notamment, lors de mouvements r p t s et intenses deflexion/extension du bras (musculation, gar on de caf , boueurs, travail avec outils air comprim ). Le nerf est com-prim dans le court tunnel ost o-fibreux du septum intermuscu-laire externe (ou hiatus) situ la partie basse de la goutti rehum rale. Il y a, dans ces cas, le plus souvent une hypertrophiedu vaste externe du Au tiers sup rieur de l avant-bras : Atteinte du nerf interos-seux post rieur (NIP)Trois situations anatomiques peuvent occasionner une compres-sion du nerf interosseux post rieur sur son trajet au cours de cir-constances particuli res : Avant l entr e dans le court supinateur, syndrome du tunnelradial (tennis-elbow r sistant) o le bord ant rieur ac r dudeuxi me radial peut comprimer le NIP ; Au cours de l entr e dans le court supinateur, par l arcade deFr hse.

5 Cette arcade pr sente un bord tendineux pais chez untiers de la population ; Par le chef superficiel du court supinateur. Les circonstancesde survenue sont une pronation/supination prolong e du brasgauche chez les violonistes et les mouvements professionnels enhyperextension r p t s chez certains musiciens, chef d or-chestre ou sportifs (tennis).G n ralement, pour les trois syndromes, les troubles s installentde fa on progressive, subaigu ou Au poignet : Atteinte purement sensitive par compression dela branche superficielle du nerf radial ou syndrome deWartenberg oucheiralgia-paresthetica S quelles de fracture du poignet, notamment celle de la t te duradius (cal ou vieil h matome calcifi ) faisant suite une hyper-pronation ; D formations osseuses de la polyartrite rhumato de ; Mouvements professionnels r p t s de prono/supination ou deflexion dorso-radio/cubitale ; T nosynovite de De Quervain : inflammation st nosante de lagaine synoviale commune aux tendons du long adducteur et ducourt extenseur du pouce, l endroit o ces tendons passent surla stylo de radiale.

6 Elle s accompagne parfois d un syndrome nerf peut aussi tre l s par un processus compressif d ori-gine tumorale : extrins que : lipome sous apon vrotique essentiellement, lym-phome, sarcome ou liposarcome, chondrome, kyste synovial,bursite de la tub rosit bicipitale, ost ite de l hum rus ou des osde l avant-bras ; intrins que : neurofibrome, m dicalesL Atteinte isol e du nerf radial est rare ; elle peut n anmoins treobserv e dans les neuropathies diab tiques, alcooliques oucarentielles, du saturnisme, des vascularites n crosantes, parhypersensibilit aux points de pression, au cours des neuropa-thies motrices multifocales par bloc de conduction ou encoredans le syndrome de Parsonage et CLINIQUESA tteinte au brasL Atteinte est le plus souvent aigu ou subaigu . Une atteinteprogressive est tr s rare dans cette localisation et oriente versune Atteinte est situ e au-dessus de l interligne du coude.

7 Le d fi-cit int resse ainsi l ensemble du territoire moteur, except lemuscle triceps (sauf dans les atteintes l aisselle), et plus rare-ment l ensemble du territoire sensitif d pendant du nerf poignet est en attitude de fl au. La pr sence d une douleursur le trajet du nerf voque plus une paralysie par compressiondans la goutti re radiale qu une compression dans le hiatus oula cloison inter-musculaire tricipitale externe. Une atteintefranche donne une paralysie compl te de tous les extenseurs et,accessoirement, une hypoesth sie ou moins souvent une anes-th sie dans les territoires du rameau post rieur cutan du bras,post ro-externe de l avant-bras et du premier espace inter-osseux dorsal. Toutefois, il est fr quent qu une Atteinte ceniveau ne provoque qu un d ficit moteur pur ou associ undiscret d ficit sensitif limit la du NIPLe nerf interosseux post rieur est la branche terminale la pluslarge du nerf radial .

8 Son Atteinte aigu est tr s rare (traumatis-me ou effort violent). Son Atteinte progressive est classique dansles tumeurs ou dans les syndromes d enclavement. Le syndrome du tunnel radial est un syndrome douloureux. Ladouleur spontan e est situ e sous l picondyle, la face externede l avant-bras et l irradiation se fait le long du nerf radial , des-cendante vers le dos du poignet sans d passer les m tacarpo-Figure de Fr 1 13/04/04 15:16 Page 155S RIE EMGLa Lettre du Neurologue - n 3 - vol. II - juin 1998156phalangiennes. Toutefois, la compression du NIP se distinguede l picondylalgie classique par l existence d une fr quentezone d engourdissement de la loge post rieure de l avant-bras,la pr dominance nocturne des douleurs entra nant un r veil pr -coce et leur caract re rebelle tout traitement. On parle alorsparfois de tennis-elbow r sistant. La supination forc e aug-mente cette douleur ainsi que l extension du poignet.

9 Dans lesformes volu es, tous les gestes de la vie courante peuvent trealt r s. La pression par le doigt au point radial , 3 5 cm sousl picondyle, r veille la douleur ainsi que la supination contra-ri e. Ce syndrome ne donne en g n ral pas de paresth sie et lapar sie des extenseurs est absente dans la forme pure de tunnelradial. Les atteintes compressives du nerf radial par l arcade deFr hse ou par le court supinateur ou encore par un processusexpansif (lipome) entra nent parfois une douleur et surtout und ficit moteur regroupant une Atteinte des extenseurs distaux enrespectant le triceps, le long supinateur et les radiaux. Il peut s yassocier une amyotrophie. Atteinte de la branche superficielle sensitiveElle se manifeste rapidement par des paresth sies type de br -lure ou, moins fr quemment, d engourdissement de la r giondorsale et radiale de la main. Ces paresth sies deviennent dou-loureuses, mais ne r veillent pas le patient.

10 Elles sont major espar les mouvements de poignet tels que l inclinaison cubitale dupoignet avec flexion palmaire et parfois lors des mouvementsr p t s de pronation/supination. Le d but peut tre rapide ouprogressif, l volution intermittente ou persistante selon lacause de la compression. Dans ce type d Atteinte , il n y a pasd atrophie ou d authentique d ficit musculaire. La douleur peuttoutefois dans la majorit des cas alt rer la force de pr hensionou la pince pouce-index. La sensibilit tactile et vibratoire estconstamment diminu e dans le territoire radial de la main et dupoignet. On peut pour la plupart des patients r veiller la douleurpar le signe de Finkestein consistant en un empaumement dupouce et une flexion cubitale du poignet. TUDE LECTROPHYSIOLOGIQUE tude en stimulo-d tection Conduction motrice :de nombreuses techniques de stimula-tion du nerf radial , le long de son trajet, ont t d l aide d lectrodes aiguilles ou de surface.