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Attention, lA demAnde pour les hommes se trouve Au verso 1 ...

Nom du patiente : ..Adresse : ..Nom de l assur e : ..Nom de la mutualit : ..Num ro d inscription : .. de pr f rence, apposer une vignette Nouvelle patiente Je soussign , Docteur en M decine, sollicite l autorisation pour le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode d un an (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus, qui pr sente une ost oporose et qui r pond au moins une des trois conditions suivantes : SOIT un ant c dent de fracture vert brale d finie par une r duction d au moins 25% et d au moins 4mm en valeur absolue, de la hauteur du bord ant rieur ou post rieur ou du centre de la vert bre consid r e, d montr par un examen radiologique; SOIT un ant c dent de fracture de la hanche.

De préférence, apposez une vignette N O V A C T I V E Ce formulaire peut être envoyé soit: • par fax 070 35 01 56 • par e-mail novanurses@remedus.be • par poste Remedus, Boomsesteenweg 44, 2630 Aartselaar, (tél. 070 35 01 55)

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1 Nom du patiente : ..Adresse : ..Nom de l assur e : ..Nom de la mutualit : ..Num ro d inscription : .. de pr f rence, apposer une vignette Nouvelle patiente Je soussign , Docteur en M decine, sollicite l autorisation pour le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode d un an (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus, qui pr sente une ost oporose et qui r pond au moins une des trois conditions suivantes : SOIT un ant c dent de fracture vert brale d finie par une r duction d au moins 25% et d au moins 4mm en valeur absolue, de la hauteur du bord ant rieur ou post rieur ou du centre de la vert bre consid r e, d montr par un examen radiologique; SOIT un ant c dent de fracture de la hanche.

2 SOIT eun T-score, calcul par rapport une population de r f rence f minine, < -2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou de la hanche (zone totale ou zone propre du col) lors d un examen r alis par la technique de l absorptiom trie radiologique double joins le protocole de la radiographie ou de l absorptiom trie vers Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite un changement du remboursement du traitement actuel vers le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an) pour la patiente m nopaus e mentionn e ci-dessus. (Traitement actuel et/ou N d attestation : ..)Prolongation du remboursement d Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite la prolongation du remboursement Aclasta 5 mg pour une nouvelle p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an).

3 La patiente a d j re u l autorisation de remboursement du traitement par Aclasta 5 mg IV. (N d attestation : ..)Commentaires : ..Bien confraternellement, Date : ..Signature : .. ACL-10-11/11-7505 Cachet du m decin traitantDemande de remboursementOst oporose postm nopausiqueF1 Attention, lA demAnde pour les hommes se trouve Au versoNom du patient : ..Adresse : ..Nom de l assur : ..Nom de la mutualit : ..Num ro d inscription : .. de pr f rence, apposer une vignette Nouveau patient Je soussign , Docteur en M decine, sollicite l autorisation du remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode d un an (maximum 1 conditionnement par an) pour le patient mentionn ci-dessus qui pr sente une osteoporose et qui pr sente un ant c dent d une fracture de la hanche OU qui r pond au moins deux des trois facteurs de risques suivants : SOIT un ant c dent de fracture vert brale d finie par une r duction d au moins 25% et d au moins 4 mm en valeur absolue, de la hauteur du bord ant rieur ou post rieur ou du centre de la vert bre consid r e, d montr par un examen radiologique.

4 SOIT un T-score, calcul par rapport une population de r f rence masculine, < -2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) lors d un examen r alis par la technique de l absorptiom trie radiologique double nergie; SOIT un T-score, calcul par rapport une population de r f rence masculine, < -1 au niveau de la hanche (zone totale ou zone propre du col) lors d un examen r alis par la technique de l absorptiom trie radiologique double joins le protocole de la radiographie ou de l absorptiom trie vers Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite un changement du remboursement du traitement actuel vers le remboursement d Aclasta 5 mg pour une p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an) pour le patient mentionn ci-dessus, qui pr sente une ost oporose.

5 (Traitement actuel et/ou N d attestation : ..)Prolongation du remboursement d Aclasta 5 mg Je soussign , Docteur en M decine, sollicite la prolongation du remboursement Aclasta 5 mg pour une nouvelle p riode de 12 mois (maximum 1 conditionnement par an). Le patient a d j re u l autorisation de remboursement du traitement par Aclasta 5 mg IV. (N d attestation : ..)Commentaires : ..Bien confraternellement, Date : ..Signature : .. demAnde de remboursement Ost oporose MASCULINE ACL-10-11/11-7505 Cachet du m decin traitantM1 demAnde A compl ter par le prescripteurDe prestation technique sp cifique de soins infirmiersNom et Pr nom du patient : ..Adresse : ..Nom de l assur e : ..Mutuelle : ..N d inscription.

6 Si possible, apposer une vignette Je soussign , prescris pour le patient susmentionn la mise en place et la surveillance d une perfu-sion intraveineuse, ainsi que l administration d un m dicament par voie intraveineuse. Date de la prestation: ../ .. / .. De la sp cialit suivante: Aclasta 5 mg solution pour perfusion Fr quence : une fois par an Dur e de perfusion : minimum 15 minutes Vitesse de perfusion : 133 gouttes/minute ou 33 gouttes/15 secondes d bit constantCommentaires : ..Bien cordialement, Date : .. / .. / ..Signature : ..CachetACL-10-01/12-7673De pr f rence, apposez une vignetteNOVACTIVECe formulaire peut tre envoy soit: par fax 070 35 01 56 par e-mail par poste Remedus, Boomsesteenweg 44, 2630 Aartselaar, (t l.)

7 070 35 01 55) via original doit tre remis au patient. N oubliez pas de remettre votre patient la prescription pour le pharmacien et la demAnde de de service pour l administration d Aclasta Date : .. / .. / Signature : ..DONNEES DU PATIENTNom : ..Date de naissance : .. / .. / ..Adresse : ..Code postal/localit : ..Num ro de t l phone : .. ou GSM: ..Je soussign , prescris pour le patient susmentionn la mise en place et la surveillance d une perfusion intraveineuse, ainsi que l administration d un m dicament par voie la pr sente je demAnde NOVANURSES la prestation susmentionn e. MEDICATION / RAPPORT MEDICAL IMPORTANT!Aclasta 5mg Indication.

8 Date de la 1 re perfusion : .. / .. / e de perfusion : minimum 15 minutes Vitesse de perfusion : 133 gouttes/minute ou 33 gouttes/15 secondes d bit : ..DONNEES DU MEDECIN REQUERANTNom de l institution : ..Nom du m decin : ..N INAMI : ..Sp cialit : T l phone : .. e-mail : .. G neraliste Sp cialiste : .. ACL-10-11/11-7505 Cachet du m decin2 Vos donn es caract re personnel sont, conform ment la loi du 8 d cembre 1992, collect es dans le fichier de donn es de contacts de Remedus . Vous avez le droit d acc s etde corrections de vos donn es caract re personnel par adresser une demAnde crite pour ceci Remedus, Boomsesteenweg 44 2630 Aartselaar. Des renseignements compl mentaires sur est une collaboration entre Remedus et Novartis Pharma


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