ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES …

1 ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENTDES INDEMNITES JOURNALIERESN 11135*03o(Art. L. 323-4, L. 331-3, L. 331- 7 et 8, L. 333-1, R. 323-4, R. 323-6, R. 323-8, R. 323-10 et R. 331-5 du Code de la s curit sociale)NOM et PRENOM ou DENOMINATIONADRESSENoTELEPHONENume ro SIRET(facultatif)Code PostalS il s agit d une entreprise de travail temporaire, cocher cette caseNo D IMMATRICULATIONNOM et PRENOMADRESSEEMPLOI ou CATEGORIE PROFESSIONNELLEMATRICULE DANS L ENTREPRISE(facultatif)(nom de famille (de naissance) suivi, s il y a lieu, du nom d usage (facultatif et s'il y a lieu)Date du dernier Situation a` la date de l arrCAS GENERAL CAS PARTICULIERSMONTANT DE LA COTISATIONPLUS DE 200 H DE TRAVAILMONTANT DE LA COTISATIONPLUS DE 800 H DE TRAVAILPour la p riodeSALAIRES DE REFERENCE SALAIRE DE BASESOMMES AYANT DONNE LIEU AREGULARISATION DE COTISATIONSL ASSURE(E))

2 A ETE ABSENT(E)PENDANT LA PERIODE DE REFERENCEPe riode de re fe renceduauMontant du salairePour lap e riode 1 Pour lap e riode 2 Motif del absenceNombred heuresre ellementeffectue esNombre d heurescorrespondant a`un travail a` tempscompletSalairere tabli123456789 MATERNITE(a`Signature de la personne assur e qui demande le cong Je note q u' d faut de cesser tout travail salari pendant au moins DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE P riode pendant laquelle l employeur demande la subrogation : det domiciliationFait a`Nom du signataireQualit leSignature de l employeurGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 semaines au titre du cong l gal, je ne pourrai pas pr tendre l'indemnisation de l'arr t de travail entra n par ma maternit.)

3 Je m'engage cesser mon travail pendant la dur e de ce cong l gal. Dans le cas contraire, je nepourrai pas pr tendre l'indemnisation de cet arr de travailpour motif m dical (avec accord de la CPAM)pour raison personnelledu u au ATTSAL-PREau MATERNITE /ADOPTION PATERNITE/ACCUEIL DE L'ENFANT L'EMPLOYEURL'ASSURE(E)RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L'ETUDE DES DROITSPATERNITE/ACCUEIL DE L'ENFANT - ADOPTIONSUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE attestationrectificativeCommuneCode PostalCommune( signer, au d but du repos ( compl ter par l'employeur){ } ATTSAL-PRE MATERNITE temps partiel Activit Reprise du travail anticip eET NE BENEFICIE PAS D'UN MAINTIEN DE SALAIRE tpr natal, par l'assur e)( signer au d but du cong par la personne assur e qui le demande)FEMME ENCEINTE DISPENSEE DE TRAVAIL MALADIES3201oLa loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire.

4 Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour (art. 313-1 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code p nal). La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations indues, peuvent faire lesdonn esvousconcernantaupr sdevotreorganismed'assurancemaladie(Sais ir, sans espace, vos coordonn es bancaires)IBAN de l employeurl'objet d'une p nalit financi re en application de l'art. L. 162-1-14 du Code de la s curit 2013D cemGRAPHILABEL - 03 26 85 83 33 - PAGE2oNOTICE RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L ETUDE DES DROITS Situation a` la date de l arr te cisez cho mage, licenciement, de mission, conge paye ou non pay , conge de tous ces cas, indiquez la date du dernier jour de travail effectif.

5 Si votre salari (e) tait en cong s pay s au moment de l'arr t, leCAS GENERALPre cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit , de c s calcule es sur les re mune rationsper ues au cours des 6 mois civils pr ce dant la date d arr t effectif du travail,OUCochez la case "plus de 200h". Ce nombre d heures doit avoir t effectu au cours des 3 mois civils ou des 90 jours cons cutifspr dant la date d arr t effectif du PARTICULIERSPr cisez le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternit , invalidit , de c s calcul es sur les re mune rationsper ues au cours des 12 mois civils pr c dant la date d arr t effectif du travail,OUCochez la case "plus de 800h".

6 Ce nombre d heures doit avoir te effectupr ceSALAIRES DE REFERENCE COLONNE 3 - Montant du salaireMaladie - Femme enceinte dispens e de travailIl s agit du montant sur lequel ont t calcul es les cotisations dues par le salarie pour les assurances maladie, maternit , invalidit et d c s, apr s abattement ventuel pour frais s agit de la m me base que d finie ci-dessus, diminu e d'un taux forfaitaire de 21 %.COLONNES 4 et 5 - Sommes ayant donn lieu r gularisation annuelle de cotisations Si au titre de l ann e civile qui pr c de la p riode de r f rence indiqu e dans les colonnes 1 et 2 un versementcotisations est intervenu, pr cisez la pe riode et les sommes concern Arr t de travail en juillet 2013 Salaires de r f rence : avril, mai et juin 2013P riode du au Arr t de travail en mars 2013 Salaires de r f rence : d cembre 2012, janvier et f vrier 2013P riodes du au et du au AYANT DONNE LIEU A REGULARISATION DE COTISATIONSPe riode 1Pe riode 2Ex.

7 1Ex. au au au 6 - Motif de l absenceIndiquez selon le cas, maladie (MAL), accident du travail (AT), maternit (MAT), paternit /accueil de l'enfant (PAT/AE), ch mage total ou partiel (CHOM), fermeture de l tablissement (FERM), cong s pay s (COP), absence autoris e (ABA ) ; COLONNE 8 - Nombre d heures correspondant a` un travail a` temps completIl s agit du nombre d heures qui aurait t effectu par le salari s il avait pu, ce poste, travailler selon le temps d fini dans son contratCOLONNE 9 - SALAIRE re tabliIl s agit du SALAIRE tel que d fini en colonne 3, et r tabli sur la base du temps d fini dans son contrat de DE L EMPL OYEUREn cas de maintien total ou partiel du SALAIRE , l employeur est subrog de plein droit l'assur (e)

8 Dans ses droits aux indemnit s journali res,dans la mesure o le SALAIRE maintenu est d un montant au moins gal aux dites indemnit s pour la p riode consid r l maladie, maternit /adoption, paternit /accueil de l'enfant, ou S i c e t t e a t t e s t a t i o n m o d i f i e u n e p r c d e n t e , c o c h e z l a c a s e " a t t e s t a t i o n r e c t i f i c a t i v e ", Indiquez, selon la cat gorie professionnelle de votre salari (e), les salaires prendre en compte :Cas g n ral : les paies chues au cours des trois derniers mois civils pr c dant l'arr t de particuliers (cf.)

9 Explications ci-dessus) : les paies chues au cours des douze mois civils pr c dant l'arr t de 50236#03e motif de l'arr t dans le titre de l' ATTESTATION de SALAIRE :NOTICE ATTSAL-PRES alaires de r gularisation prendre en compte :Salaires de r gularisation prendre en compte : au cours des 12 mois civils ou des 365 jours cons cutifs dant la date d arr t effectif du - paternit et accueil de l'enfant - adoptionr gularisateur de cedernier jour de travail consid rer est celui pr c dant la prescription de l'arr t de travail. : pr Reprise anticip e du travail : si vous avez d j rempli une ATTESTATION de SALAIRE pour votre salari (e) et que vous souhaitez simplement indiquer une date de reprise du travail anticip e, notez simplement cette date sans remplir le reste de l' ATTESTATION , hormis les deux Activit temps partiel : si votre salari (e) observe un arr t de travail temps complet, suivi d'une activit temps partiel pour motif m dical, vous devez tablir une ATTESTATION pour chacun de ses arr s'agit des travailleurs saisonniers ou exer ant une activit discontinue, par exemple.

10 VRP, journalistes la pige, travailleurs domicile, int rimaires, intermittents du 360 En cas d'absence non autoris e, vous ne devez rien inscrire dans cette tez les deux premi res rubriques"l'employeur" et "l'assur (e), puis indiquez uniquement les modifications. Datez et res rubriques "l'employeur" et "l'assur (e). Datez et signez. femme enceinte dispens e de travail (travail de nuit, exposition un risque particulier). / adoption/ADOS3201o