Transcription of Aufstellung der angefallenen Kosten je Person
1 Aufstellung der angefallenen Kosten je Person (Bitte beachten Sie die umseitigen Hinweise)BetragBetragBetragBetragVorname VornameVornameVornameBetragBetragBetragB etragBetragBetragBetragBetragBetragBetra gBetragBetragBetragBetragBetragBetragOr t, DatumUnterschrift des VersicherungsnehmersAmbulante Be-handlung ( Massagen)und HilfsmittelArznei- undVerbandmittelZahn rztlicheBehandlung dieStation reBehandlung undTransportkostenSonstige Behand-lungen( Kuren,Tagegelder)Summenzur cksenden an:DBV Deutsche BeamtenversicherungKrankenversicherung65 172 WiesbadenGe nder tes Konto:BLZ / BICKto-Nr.
2 / IBANV orname und NachnameStra e und ( )Dies ist ein Erstattungsantrag, der Ihnen das Einreichen von Belegen bei uns erleichtert. Auf derR ckseite sind sofern uns bekannt Leistungskonto, Kontoinhaber, Telefonnummer usw. angegeben,die Sie bei nderungen handschriftlich berichtigen k einige Hinweise: Bitte tragen Sie den Vornamen der versicherten Person und den Betrag jedes Beleges in die daf rvorgesehenen Felder ein und addieren die Summe der Belege je Person . Sind Belege auf einen Unfall zur ckzuf hren, bitten wir um eine kurze Schilderung des Unfall -herganges ( Ort, Beteiligte, Drittschuldner).
3 Informationen oder Unfallschilderungen die f r die Erstattung wichtig sind, erfassen Sie bitte auf einem separaten Blatt, da wir Ihren Erstattungsantrag elektronisch verarbeiten. Mit jeder Leistungsabrechnung erhalten Sie automatisch einen neuen Unterlagen werden bei uns elektronisch archiviert. Geklammerte oder aufgeklebte Belege er-schweren uns die Verarbeitung. Bitte legen Sie deshalb Anlagen lose der Kostenaufstellung werden nach der Archivierung vernichtet aus diesem Grund ist eine R cksendungnicht m gr t SieIhre DBV Deutsche BeamtenversicherungKrankenversicherungAX A Deutsche BeamtenversicherungKrankenversicherung65 172 WiesbadenZweigniederlassung derAXA Krankenversicherung AGBei Vertragsfragen: 0221 148-41012 Bei Leistungsfragen: 0221 148-41012 Bei Gesundheitsfragen (Vorsorge, Therapien,Diagnosen, Arzneimittel, Arztpraxen und Kliniken)Medizinische Hotline: 0221 ( )
