AVIS DE L’EMPLOYEUR ET DEMANDE DE REMBOURSEMENT - …

1 AVIS DE L EMPLOYEUR ET DEMANDE DE REMBOURSEMENTACCIDENT DU TRAVAILMALADIE PROFESSIONNELLESant et s curit du travailDans le texte suivant, la forme masculine d signe aussi bien les femmes que les employeur doit utiliser ce formulaire pour : aviser la CNESST qu un travailleur qui a subi un accident du travail, une maladie professionnelle ou une r cidive, rechute ou aggravation sera incapable d exercer son emploi au-del de la journ e durant laquelle s est produit l accident ou s est manifest e la maladie; demander la CNESST le REMBOURSEMENT d indemnit s vers es au travailleur pour les jours o il a t absent de son employeur doit poster ce formulaire dans les 2 jours suivant : la date du retour au travail du travailleur, si celui-ci revient au travail dans les 14 jours complets suivant le d but de son incapacit d exercer son emploi en raison de sa l sion professionnelle.

2 Ou les 14 jours complets suivant le d but de l incapacit du travailleur d exercer son emploi en raison de sa l sion professionnelle, si le travailleur n est pas revenu au travail la fin de cette p pr sent document comporte 2 sections :1. Comment remplir le formulaire Avis de l employeur et DEMANDE de Formulaire Avis de l employeur et DEMANDE de 9 4 0 (2016-11)AVIS DE L EMPLOYEUR ET DEMANDE DE REMBOURSEMENTSant et s curit du travailEspace r serv l employeurNom de famille (selon l acte de naissance)Pr nomAdresse du domicile (No, Rue, App.)Province, pays1 Renseignements sur le travailleurSexeMFVilleCode postalAAAAMMJJAAAAMMJJAAAAMMJJN d assurance maladieN d assurance socialeDate de l v nementd origineDate de naissanceT l phoneT l phone (autre)

3 N de dossier du travailleurPropri taire, associ ou administrateurTravailleurautonomeCOMMENT REMPLIR LE FORMULAIRE Si vous avez besoin d aide pour remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec la CNESST au num ro 1 844 de l v nement d origineDate de l accident du travail ou date laquelle le travailleur a eu connais-sance qu il tait atteint d une mala-die de la r cidive, rechute ou aggravationDate de la d t rioration de l tat de sant du tra-vailleur reli e une l sion professionnelle ant rieure le rendant incapable d occuper son ro de dossier d exp rienceUn employeur peut avoir plusieurs dossiers d exp rience.

4 Indiquez quel dossier d exp -rience devrait tre imput le co t de la l sion. Ce num ro para t sur la documentation que la CNESST adresse aux ro de l tablissementL tablissement d signe un lieu employeur peut avoir plusieurs num ros d tablissement mis par la CNESST selon le nombre d usines ou de succursales. Indi-quez le num ro de l tablissement auquel est rattach le travailleur. Ce num ro para t sur la documentation que la CNESST adresse aux de pr ventionRegroupement d employeurs qui choisissent de s engager dans une d marche visant favoriser la pr -vention des l sions professionnelles en vue de b n ficier d une tarifica-tion qui refl te leurs efforts.

5 Pour plus d information, t l phonez la CNESST au 1 844 de travailleurs votre service dans cet tablissementCe nombre correspond aux tra-vailleurs inscrits sur votre liste de paie au moment de l v nement. Cette donn e permet de fixer la dur e d exercice du droit de retour au travail, qui peut tre un maximum de un ou deux ans selon le r serv l employeurPour faciliter votre gestion, cet espace permet d utiliser votre codification interne (ex. : le num ro d employ ).Nom de l employeur (raison sociale)No de dossier d exp rience Adresse de l tablissement auquel est rattach le travailleurNo, Rue, BureauVille, Province, PaysNom de la personne joindreNo de l tablissement E TANombre de travailleurs votre service dans cet tablissement Si vous tes membre d une mutuelle de pr vention, inscrivez son num ro20 ou moinsplus de 202 Renseignements sur l employeurT l phonePosteT l copieurCode postalDate de la r cidive, rechute ou aggravationCochez si le travailleur est.

6 M U T5 Renseignements n cessaires au calcul des indemnit sNature du contrat de travail temps plein temps partielSur appelSaisonnier contrat dur e d termin e taux fixe (heure, semaine, mois)Au pourboire la commission la pi ce forfaitSalaire annuel brutContrat de travail$Autre_____Mode de r mun rationAnn e MoisAnn e MoisDate d embaucheAnciennet dans votre entrepriseouAutre_____OU4 Renseignements sur le retour au travailDate du dernier jour tra-vaill en tout ou en partieDate laquelle le travail-leur vous a d clar l v nementDate de retour au travailR ellePr vueType de retourM me emploiAssignation temporaireAutre (retour progressif, travail all g , etc.)

7 L assignation temporaire a-t-elle t offerte ?OuiInd termin eAnn e Mois Jour Ann e Mois Jour Ann e Mois Jour Avez-vous d sign un professionnel de la sant ?L employeur peut d signer un m decin qui la CNESST communi-quera le dossier m dical du travailleur concernant sa l de l v nement selon la version du travailleurIndiquez comment s est produite la l sion et d crivez les activit s exerc es au moment de l v nement, par exemple : les op rations effectu es, les quipements utilis s, les mouvements et gestes ex cut s, les cas de r cidive, rechute ou aggravation, d crivez les circonstances entourant la r apparition de la l du dernier jour travaill en tout ou en partieElle correspond au jour de l abandon du travail.

8 L employeur est tenu de payer au travailleur 100 % de son salaire net perdu pour cette journ e. Cette somme n est pas rembours e par la temporaireMesure qui permet l employeur d affec-ter le travailleur des t ches s curitaires et productives en attendant qu il rede-vienne capable d exercer son emploi. L accord du m decin traitant est requis. Pour plus d information, t l phonez la CNESST au 1 844 (retour progressif, travail all g , etc.)Diff rentes solutions de retour au travail pro-pos es par le m decin traitant, l employeur, le travailleur ou la CNESST peuvent tre mises en place en attendant que le travailleur rede-vienne capable d exercer son de travailIl s agit du salaire brut qui serait vers pour une prestation normale de travail durant une ann e.

9 Ex. : 15 $ /heure X 40 heures X semaines = 31 284 $Gagn au cours des 12 derniers moisLe salaire brut que le travailleur a gagn votre service au cours des 12 mois qui ont pr c d l arr t de travail y compris toutes formes de r mun ration telles que bonis, primes, heures suppl mentaires, pourboires, crivez les activit s exerc es au moment de l v nement et les circonstances entourant l accident ou l apparition de la maladie crivez la l sion ou m tier exerc au moment de l v nementSignature du travailleur ou deson repr sentant (facultative)

10 Lieu de l v nementPoste de travailAilleurs dans l tablissement(caf t ria, vestiaire, stationnement, etc.) l ext rieur du lieu de travail(sur la route, chez un client, etc.)Cochez si l v nement a t provoqu enti rement ou par-tiellement par une personne trang re votre verso Cochez si la version de l employeur est diff rente. (Pour tout commentaire, crivez au verso)Y a-t-il eu des t moins de l v nement ?Si l v nement a entra n le d c s, inscrivez la date du d c e Mois Jour Hors du Qu becDescription de l v nement selon la version du travailleurAvez-vous d sign un professionnel de la sant ?