Avis Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ...

1 1. HAUT conseil pour l'avenir DE L' assurance maladie . S ance du jeudi 27 octobre L'avis ci-joint a t adopt par le Haut conseil l'exception de la d l gation CGT. AVIS. Le p rim tre de la prise en charge int grale par les r gimes de base. 1. Dans la ligne de son rapport du janvier 2004, le Haut conseil pour l'avenir de l' assurance maladie a entrepris d'analyser le p rim tre de la prise en charge int grale par les r gimes de base pour les trois risques maladie , maternit , accidents du travail - maladies professionnelles. Il s'agit l de la premi re tentative entreprise pour conna tre ce que les r gimes de base prennent en charge int gralement . Une d finition large des soins a t retenue puisque est incorpor e, outre les prestations en nature classiques, la prise en charge m dico-sociale telle que le financement des tablissements pour l'enfance inadapt e, etc.

2 En revanche les prestations en esp ces ne seront pas abord es dans l'avis. 2. Le montant des prises en charge int grale par les r gimes de base de s curit sociale tait en 2004 d'environ 81,3 milliards d'euros. Les autres d penses sont couvertes hauteur de 65%. Au total, les r gimes de base financent 88% de l'ensemble des d penses reconnues (d penses remboursables, soins exon r s et non exon r s)1. Il n'existe pas de s ries longues permettant de suivre l' volution de ces ratios mais on avait indiqu dans le rapport initial du Haut Conseil2 que, conditions de remboursement donn es, la structure des remboursements se d formait en renfor ant le poids des soins totalement exon r s.

3 La part des soins sans ticket mod rateur dans l'ensemble des remboursements de soins de ville progresse r guli rement. La mont e des d penses d'ALD est l' l ment le plus structurant de ces derni res ann es et contribue hauteur des deux tiers l' volution de la d pense globale de soins de ville. Mais d'autres postes notamment dans le secteur m dico-social voluent dans le m me sens. Contrairement une id e re ue, dans le partage de la d pense de sant entre les diff rents acteurs, on observe un d port des m nages et des compl mentaires vers les r gimes de base. 1. 81,5% si l'on tient compte des 9 milliards d'euros de d passements non pris en charge par la s curit sociale.

4 2. Rapport du Haut conseil pour l'avenir de l' assurance maladie , 23 janvier 2004, Documentation fran aise, annexe 11, page 186. 2. 3. L'ampleur des prises en charge int grale justifie qu'on analyse de fa on m thodique les principaux motifs d'exon ration du ticket mod rateur afin d'en cerner la logique et les effets. Le principe qui sous tend le syst me actuel est que les gros restes charge sont cr t s . Par ce m canisme, qui remonte aux origines de l' assurance maladie , la collectivit nationale a fait le choix de couvrir aussi parfaitement que possible les soins les plus on reux. Mais en fait on exon re non pas sur la seule constatation d'une d pense lev e mais aussi en fonction du statut de l'individu [ tat de sant , situation du b n ficiaire (r gime des accidents du travail maladies professionnelles, femmes enceintes, etc.)]

5 ]. Il en r sulte des incoh rences. Par d faut, lorsque une minorit d'assur s supporte des reste charge lev s (voir notamment au point 4 ci-dessous). Peut- tre par exc s, lorsque le r gime d'exon ration couvre de fait des petites d penses. Et s'il est l gitime qu'une grosse d pense de sant soit exon r e du ticket mod rateur, il n'y a pas lieu de dispenser par principe les assur s b n ficiant de ces r gimes d rogatoires de l'effort demand aux autres assur s. C'est dans cet esprit que le Haut conseil a conclu dans son rapport 2005 qu'il tait coh rent de faire supporter aux ALD les participations de type franchise d s lors que les plus modestes en sont dispens s.

6 Si l'on ne poursuit pas l'effort en ce sens, il est hautement probable que sous la contrainte on en vienne augmenter le ticket mod rateur pour les soins non exon r s (en gros le petit risque courant des soins ambulatoires). Une telle distorsion trop sanctuariser les prises en charge int grales d'un c t , trop solliciter l'assur non exon r d'autre part est en effet de nature diminuer l'attachement des Fran ais une s curit sociale obligatoire et solidaire. 4. Le Haut conseil a analys dans ce cadre le r gime d'exon ration dit du K50 qui exon re les actes techniques dont le coefficient la NGAP (nomenclature g n rale des actes professionnels). est sup rieur 50.

7 Avec la mise en place de la nouvelle nomenclature CCAM (classification commune des actes m dicaux), le marqueur - K50 - est remplac e par un marqueur en euros : 91 . L'exon ration K50 concerne actuellement 6,2 millions de s jours hospitaliers, soit 56% des s jours hospitaliers en hospitalisation compl te (M decine, Chirurgie, Obst trique). Le projet de PLFSS pour l'ann e 2006 pr voit une participation forfaitaire de 18 pour les actes chirurgicaux actuellement exon r s (>K50). Il s'agit d'une franchise. l'essentiel de la d pense restant exon r e ( pour une valuation de 100 130M , cette r forme repr sente environ 1% des d penses exon r es au titre du K50.)

8 La majorit des membres du conseil a rappel l'opposition des conseils des r gimes de base cette mesure. A partir des donn es relatives aux s jours en hospitalisation priv e, soit 52% des d penses d'hospitalisation, la tr s grande majorit des actes co teux en K occasionnant en effet des d penses lev es. Le r gime du K50 joue un r le d'exon ration massive en cas d'hospitalisation des patients. On value le co t de cette exon ration 2,7Md . M me si le dispositif K50 exon re du ticket mod rateur une partie massive de la d pense hospitali re, il reste toutefois 2,3 millions d'assur s ( pour 3 millions de s jours) qui ne sont pas exon r s et peuvent supporter de gros reste charge (en moyenne 500 ).

9 En effet : - en cas d'hospitalisation dans un service de m decine (qui ne donne pas lieu un acte technique en K), le droit commun de la prise en charge est appliqu aux assur s tant que la dur e d'hospitalisation est inf rieure 30 jours. 3. - pour des s jours hospitaliers exc dant 30 jours, l'assur ne b n ficie d'une exon ration du ticket mod rateur qu' partir du 31 me jour, le ticket mod rateur des 30 premiers jours tant sa charge. Ces r gles sont g n ratrices de fortes in galit s entre les assur s hospitalis s. Sans doute, les couvertures compl mentaires viennent-elles prendre le relais3 et supportent l'essentiel de ces gros reste charge. Mais ce constat ne dispense pas d' tudier une r forme qui donnerait plus de coh rence.

10 Notre syst me. 3. On manque d' l ments sur le plafonnement de la prise en charge des forfaits par les organismes compl mentaires notamment dans le secteur de la psychiatrie.