Böbrek Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

1 Birinci Basamakta B brek Fonksiyon Bozuklu u Olan Hastan n De erlendirilmesi ve SevkDr. hsan ERG NUfuk niversitesi T p Fak ltesiAkut B brek Yetmezli i -Tan mGlomer ler filtrasyon h z n n saatler-g nler i erisinde aniden ve beklenmedik ekilde azalmas na ba l kanda nitrojen z ( re, kreatinin) ve non-nitrojen z at k r nlerin art ile karaterize disfonksiyonun ciddiyeti ve s resine ba l olarak ciddi metabolik bozukluklara neden B brek Hastal nemli Bir Halk Sa l Problemidir lkemizde KBH prevalans (CREDIT)% ya st pop B brek Hastas CREDIT, T rkiye de KBH Prevalans al mas Asemptomatik seyirErken saptan rsa nlenebilir yada ilerlemesi geciktirilebilir600 SDBY, leri RRTGFH (ml/ )Kronik B brek Hastal 3090 Kardiyovask ler hastal kHipertansiyonYa am kalitesinde bozulmaAnksiyete MORTAL TE Anemi Kemik mineral metabolizma bozukluklar Kronik B brek Hastal n n Tan mlanmas Glomer ler filtrasyon h z < 60 ml/ m2 YADA*B brek hasar na ait yap sal veya fonksiyonel anormalliklerin varl (GFH normal yada azalm )

2 3 ay yada daha uzun s re*Diyabetik hastada mikroalb min ri* nat protein ri* nat b brek kaynakl hemat ri*USG yada di er g r nt leme y ntemleriyle g sterilen b breklerde yap sal anomali*Biyopsi ile tan konmu kronik b brek hastal n n varl B brek Hastal n n Erken Tan nmas /Taranmas drar analizi (protein ri) Tahmini GFH n n hesaplanmas Diyabetik hastalarda mikroalbumin rinin varl a s ndan taramaB bre in filtrasyon yetene inin belirlenmesi Glomer ler filtrasyon h z n n (GFH) hesaplamas Serum kreatinin d zeyi hasta zelliklerine g re de i kenlik g sterir (ya , cinsiyet, rk, boyut, kas kitlesi, diyet vs) Ya , cinsiyet, rk ve vucut a rl na g re d zeltilmi tahmini GFH l m g venilir bir y ntemdir Normal gen eri kinlerde GFH yakla k olarak.

3 120-130 ml/ m2 dirS kl kla serum kreatinin d zeyinin l m ne dayal GFH tayini i in ge erlili i g sterilmi 2 y ntem kullan lmaktad rCockcroft-Gault Form l (140-ya ) x V cut A rl (kg)GFH = Kad n ise x x Serum Kreatinini (mg/dl)MDRD form l (Modification of Diet in Renal Diseases Study)GFH = 186 x (SKr ) x (Ya ) (eger kad n) x (eger siyah) x brek Hastal n n Tahmini Glomer ler Filtrasyon H z na (GFH) G re Evrelendirilmesi (K/DOQI)EvreTan mGFH (ml/ )1 Normal yada artm GFH ile birlikte b brek hasar n n varl Normal veya GFH 90 + e lik eden b brek hasar na ait kan tlar n varl *2 Hafif bozukluk60-89 + e lik eden b brek hasar na ait kan tlar n varl *3 Orta d zeyde bozukluk30-59 4 Ciddi bozukluk15-295 Son d nem b brek yetmezli i< 15*Diyabetik hastada mikroalb min ri* nat protein ri* nat b brek kaynakl hemat ri*USG yada di er g r nt leme y ntemleriyle g sterilen b breklerde yap sal anomali*Biyopsi ile tan konmu kronik b brek hastal n n varl Protein ri/ Mikroalbumin rinin De erlendirilmesi Dipstick testi ile

4 Idrarda protein varl ara t r lmal d r Protein rinin kantitatif olarak de erlendirilmesi i in 1. basamakta 24 saatlik idrar tahliline gerek yokturProtein ri Tan mlamalar De er (mg/g n)Total Protein At l m Eri kinlerde normal de er< 150 Protein ri> 150 Alb min At l m Normal2-30 Mikroalbumin ri30-300 Makroalbumin ri> 300 Dipstick Test YorumuDipstick Test YorumuNegatif < 10 mg/dLEser10-20 mg/dL1+30 mg/dL2+100 mg/dL3+300 mg/dL4+500-1000 mg/dLProtein ri miktar n n belirlenmesi Renal fonksiyonlar stabil ise protein/kreatinin oran 24 saatlik protein ri ile uyumludur Rastgele rnekten albumin (mg)/kreatinin (gr)

5 Oran na bak lmas da idrarda albumin kayb n n tahmin edilmesini sa layabilir Albumin (mg)/Kreatinin (gr) < 30 ise normal 30-300 ise mikroalb min ri > 300 ise makroalb min ri anlam na gelirProtein ri saptand nda nerilerStandart Dipstick Albumine Spesifik Dipstick +1 (30 mg/dl)Negatif/EserNegatifPozitifProtein/ Kreatinin Oran Albumin/Kreatinin Oran 100 mg/mmol(1gr/g n)> 45 mg/mmol( n)< 30 mg/g 30 mg/gGFH dan ba ms z olarak nefrolo a y nlendirTAK P+ Hemat riHemat rinin De erlendirilmesi Hemat ri a s ndan rutin tarama yap lmas nerilmemektedir ncelikle enfeksiyon, travma ve mensturasyon ekarte edilmelidir Orta ak m idrar nda hemat ri varl n de erlendirmek i in mikroskopik analize ihtiya yoktur dipstick testi yeterlidirMakroskopik hemat riProtein ri VAR yada YOK H zl rolojik de erlendirme rolojik problem yokMikroskopik hemat riProtein ri Pro/kre > 45 mg/mmol( gr/g n)

6 Nefroloji b l m ne y nlendirDipstick testinde protein rinin e lik etmedi i mikroskopik hemat rinin varl > 50 Hastan n YA I ?< 50 yada ya > 50 ancak rolojik de erlendirmede rolojik kanser ekarte edilmi GFR < 60 ml/ m2 rologa y nlendirGFR > 60 ml/ m2 Nefrologa y nlendirKBY gibi tedavi et (idrar analizi, kan bas nc l m ve serum kreatinin konsantrasyonunu y ll k takip et)Kimler kronik b brek hastal a s ndan taranmal d r? Hangi bireylerde kronik b brek hastal riski fazlad r?NKF/DOQI Klavuzu, t m bireylerin rutin sa l k taramas s ras nda KBH geli im riski a s ndan de erlendirilmesini neriyorBa lang ta b brek hastal olmayan;1223 Erkek, 1362 Kad nOrtalama y l takipKBH geli imi % (244 kat l mc )Ya Diyabetes MellitusHipertansiyonSigara kullan m ObeziteBazal GFR nin d k olmas YILKBH geli imi ile ili kili durumlarFox CS et al.

7 ,JAMA, 2004 Evrelere g re kronik b brek hastal prevalans (CREDIT)Y zde (%)CREDIT, T rkiye de KBH Prevalans al mas KBH a s ndan risk olu turan komorbid durumlarHipertansiyon % mellitus % % sendrom % kullan m ,435,154,670,270,15Ya gruplar na g re kronik b brek hastal prevalans (CREDIT)Y zde (%)CREDIT, T rkiye de KBH Prevalans al mas 1018,212,632,754,741,38,5B brek Hastal n n Erken Tan nmas /Tarama Y ll k olarak b brek hastal a s ndan taranmas nerilen grup Hipertansiyon Diyabet Kardiyovask ler hastal k Ailesinde b brek hastal yk s n n varl KBH insidans n n y ksek oldu u durumlar nat hemat ri ( rolojik nedenler ekarte edilmi ) Tekrarlayan SE lar , ta hastal yada riner obstr ksiyon B bre i etkileyebilecek sistemik hastal olan bireyler SLE, Hiper risemi, Multiple myeloma, K k damar vask litleri Hepatit B,C, HIV vs.

8 Potansiyel nefrotoksik ila lar ile uzun s re tedavi g ren hastalar NSAII, ACEi, ARB, Lityum, Siklosporin, Takrolimus m EvrelerKBH l n n TedavisiGenel sa l k nerileri-Sigaran n b rak lmas -Kilo kayb -Aerobik egzersiz-Alkol ve Na al m n n k s tlanmas Kardiyovask ler ProflaksiEvre I-III KBY li ve tahmini 10 y ll k KV mortalite riski %20 nin zerinde olan hastalarda statin tedavisini neriyliorLipid d r c tedavi (hedef LDL < 100 mg/dl)Aspirin Kan Bas nc n n Kontrol - drar protein/kreatinin oran < 100 mg/mmolHedef: 130/80 mmHg- drar protein/kreatinin oran > 100 mg/mmolHedef.

9 125/75 mmHg-ACE ve ARB drar protein/kreatinin oran > 100 mg/mmolDiyabetik hastada mikroalbumin ri mevcut iseHasta Diyabetikse yi glisemik kontrol (HbA1C % ) la GrubuEtkiACEi ve ARB ler T m nedenlere ba l mortalitede kan bas nc ndan ba ms z olarak azalmaSDBY geli imi ve kreatinin d zeyinin 2 ye katlanmas nda azalmaACE inhibit rleri ile renal sonu larda sa lanan yarar 500 mg/g n n zerinde protein risi olanlarda belirginKBY si olan diyabetiklerde dahi maksimum tolere edilebilen dozlarda kullan lmad nda t m nedenlere ba l mortalitede ACEi leri yarar sa lam yor Diyabetik hastalarda mikroalbumin riden makroalbumin riye ge i i azalt yorMikroalbumin riden normoalbumin riye gerileme art yorK/DOQI Evre GFH (ml/ )

10 Beklenenler nerilen tedaviIII30-59 HipertansiyonSekonder hiperparatiroidizmKan bas nc kontrol Diyette P k s tlamas P ba lay c larVit D analoguHepatit B ye kar a lamaIV14-29+ AnemiDiyette K k s tlaIl ml protein k s tlamas RRT ni planlaV< 15+ Na ve su retansiyonuAnoreksi, bulant Elektif olarak diyalize ba lamay d nPreemptif transplantasyonV ( remik acil)< 5+ Pulmoner demKoma, HiperkalemiMetabolik asidoz l mDiyalize ba la600 SDBY, leri RRTGFH (ml/ )Kronik B brek Hastal Nefrologa Y nlendirme3090 Hastal k progresyonunda azalmaT m nedenlere ba l ve kardiyovask ler mortalitede azalma yi kan bas nc kontrol Ya am kalitesinde art Daha fazla ACEi, ARB ve statin kullan m Evre I ve II Hastalar n ge irdi i s re benzerSa kal m fark yokDiyabetik mikroalbumin rik grupta y nlendirmenin etkisi belirginEvre IIIGe irilen s re daha uzunEvrelere g re kronik b brek hastal prevalans (CREDIT)Y zde (%)