B.C.T. - Bureau Central de Tarification

1 Bureau Central DE Tarification Statuant en mati re de v hicules terrestres moteur .. Paris, le Comme suite votre demande re ue ce jour, nous avons l honneur de vous prier de bien vouloir trouver au verso la proc dure suivre par toute personne sollicitant l intervention du Bureau Central DE Tarification en vue de satisfaire l obligation d assurance des v hicules terrestres moteur en mati re de responsabilit civile uniquement. Il est bien entendu que le Bureau n intervient que dans le cas o une personne a adress sans succ s une proposition d assurance la soci t qu elle a librement choisie.

2 Nous attirons votre attention sur le fait qu un dossier ne peut tre examin que si toutes les pi ces demand es sont fournies et les d lais strictement respect s. L affaire sera instruite d s r ception du dossier complet et le moment venu, la d cision prise par le Bureau sera port e votre connaissance. Veuillez agr er l expression de nos sentiments distingu s. LE SECRETARIAT DU Bureau Central DE Tarification , IMPORTANT : IL EST IMPERATIF DE SUIVRE LES INSTRUCTIONS AU VERSO DE CETTE FEUILLE. 1 Rue Jules Lefebvre 75431 PARIS CEDEX 09 T l.

3 - Fax. - PROCEDURE A SUIVRE POUR OBTENIR L INTERVENTION DU Bureau Central DE Tarification AUTOMOBILE Avant de saisir le Bureau Central DE Tarification , vous devez rechercher la soci t d assurance dont le tarif vous est le plus favorable, car c est sur cette base que le prendra sa d cision. Demandez la soci t d assurance que vous avez choisie (ou son agence) deux exemplaires de l imprim d nomm : proposition d assurance . Si vous prouvez des difficult s les obtenir, servez-vous des deux exemplaires de propositions annex s la pr sente proc dure.

4 Remplissez les deux exemplaires. Adressez un exemplaire de la proposition d assurance en recommand e avec accus de r ception au si ge social ou la d l gation r gionale de la soci t (et non son agence ni un courtier). Joignez galement un relev d informations de votre ou vos ancienne(s) compagnie(s), la photocopie de la carte grise et de votre permis de conduire. Demandez en m me temps la soci t un devis hors taxes pour le BCT, relatif au calcul de la prime exigible en cas d assurance : prime responsabilit civile, surprime conducteur novice, majorations pour circonstances aggravantes, r ductions ou majorations diverses.

5 En application des dispositions de l Art. du Code des Assurances, la soci t sollicit e est tenue de fournir ledit devis. Sans r ponse dans les 15 jours, adresser au BCT en recommand avec AR, le 2 me exemplaire de la proposition d assurance (celui que vous avez conserv ), l avis postal de r ception sign par la compagnie ainsi qu un relev d information de votre ou vos ancienne(s) compagnie(s). Attention, pour que le Bureau Central de Tarification puisse accepter votre demande, vous devez saisir lui envoyer votre dossier au plus tard dans les 15 jours qui suivent o La lettre de refus s il y a refus explicite.

6 O La fin du d lai de 15 jours si le refus est implicite, par lettre recommand e avec accus r ception. Ceci ne vous dispense pas de relancer la soci t d assurance pour obtenir le devis, indispensable l instruction de votre dossier et nous le faire parvenir. Nota : Toutes les demandes recevables parvenues au BCT donnent lieu une d cision qui s impose la compagnie d assurance. Nous vous pr cisons que l instruction d un dossier demande environ 1 2 mois. Je soussign demande l intervention du Bureau Central de Tarification Automobile pour me procurer un contrat d assurance.

7 Voici le nom complet de la soci t d assurance que j ai sollicit sans succ Pi ces joindre au BCT : - La proposition d assurance - L avis postal de r ception sign par le si ge social ou la d l gation r gionale de la soci t - Le devis accompagn de la lettre de refus de la soci t - Copie de la carte grise du v hicule - Copie du permis de conduire - Relev d informations - D cision judiciaire en cas d alcool mie et/ou de stup fiants - Dernier avis d ch ance de votre contrat automobile , Signature : PROPOSITION D ASSURANCE SOCIETE A SOLLICITER :_____ DECLARATION CONCERNANT LE SOUSCRIPTEUR : NOM :_____PRENOM :_____ DATE DE NAISSANCE :_____N TEL :_____ ADRESSE :_____ _____ SITUATION DE FAMILLE :_____PROFESSION :_____ CATEGORIE(S) DE PERMIS DE CONDUIRE :____N _____DATE DE DELIVRANCE_____ AVEZ-VOUS EU : UNE SUSPENSION OU UNE ANNULATION DE PERMIS EST-CE DU A : UN ACCIDENT OU UN CONTROLE DE POLICE DATE DE L EVENEMENT.

8 _____ CONDUITE SOUS L EMPRISE DE STUPEFIANTS DUREE DE LA SUSPENSION OU DE L ANNULATION DE PERMIS :_____ SI ANNULATION, PRECISER LES DATES DES 1er ET 2 me PERMIS :_____ EN CAS D ALCOOLEMIE , INDIQUER LE TAUX RELEVE (joindre la d cision judiciaire)_____ DECLARATION CONCERNANT LE CONDUCTEUR HABITUEL : NOM :_____PRENOM :_____ DATE DE NAISSANCE :_____SITUATION DE FAMILLE_____PROFESSION_____ ADRESSE :_____ ETES-VOUS ATTEINT D INFIRMITE OU DE MALADIE GRAVE GENANT LA CONDUITE DU VEHICULE ? OUI NO N SI OUI, LAQUELLE_____ LE CONDUCTEUR HABITUEL EST-IL DIFFERENT DU TITULAIRE DE LA CARTE GRISE OUI NON DESCRIPTION DU VEHICULE : (joindre copie de la carte grise) N D IMMATRICULATION :_____MARQUE :_____MODELE :_____ DATE DE 1 re MISE EN CIRC.

9 :_____PUISSANCE :_____LIEU DE GARAGE HABITUEL :_____ Y A-T-IL UNE REMORQUE, SI OUI, INDIQUER LE PTC DE CELLE-CI :_____ USAGE DECLARE : Affaires - Promenade-trajet - Retraite - Taxi - Autre - Sp cial ____ Pr ciser la cat gorie socio-professionnelle du conducteur habituel :_____ DECLARATION CONCERNANT LE OU LES CONDUCTEUR(S) DESIGNES (S) : NOM :_____PRENOM :_____ DATE DE NAISSANCE :_____N TEL :_____ ADRESSE :_____ _____ SITUATION DE FAMILLE :_____PROFESSION :_____ CATEGORIE(S) DE PERMIS DE CONDUIRE :____N _____DATE DE DELIVRANCE_____ AVEZ-VOUS EU : UNE SUSPENSION OU UNE ANNULATION DE PERMIS EST-CE DU A : UN ACCIDENT OU UN CONTROLE DE POLICE DATE DE L EVENEMENT :_____ CONDUITE SOUS L EMPRISE DE STUPEFIANTS DUREE DE LA SUSPENSION OU DE L ANNULATION DE PERMIS :_____ __ SI ANNULATION, PRECISER LES DATES DES 1er ET 2 me PERMIS :_____ EN CAS D ALCOOLEMIE , INDIQUER LE TAUX RELEVE (joindre la d cision judiciaire)_____ ASSURANCE.

10 Quelles sont les compagnies ayant garanti le ou les v hicule(s) au cours des 3 derni res ann es ? (joindre un relev d informations) NOM DE LA COMPAGNIE : _____ _____ NUMERO DU CONTRAT : _____ DATE DE SOUSCRIPTION : _____ DATE DE RESILIATION : _____ Indiquez votre prime ant rieure responsabilit civile HT et hors coefficient :_____(joindre dernier avis d ch ance) Quelles taient les clauses de votre contrat ? Si l assurance a t interrompue Dur e : _____motif : _____ MOTIF DE LA RESILIATION (r pondre par oui ou par non) - non paiement des primes : - sinistralit importante : - conduite en tat d ivresse : - conduite sous l emprise de stup fiants : - suspension de permis : - d lit de fuite apr s accident : - nullit de contrat pour fausse d claration : - l initiative de l assur : - l initiative de l assureur : - autre motifs ventuels pr ciser.