(b- Troubles de la déglutition) - sfap.org

1 Groupe SFAP/SFGG soins palliatifs et g riatrie Aide la prise en charge Fiche pratique Juin 2007 Fiche Troubles d glutition juin2007- t l chargeable sur les sites de la SFAP et de la SFGG- groupe g riatrie et soins palliatifs p 1 Troubles de la d glutition chez le sujet g en situation palliative La prise en charge terminale des sujets g s nous confronte souvent des questions tr s concr tes dans le champ de l alimentation orale. Ce patient peut il encore manger ? Avec quels plaisir ? Quels risques ? Quels types d aliments ? Cette fiche pratique se veut tre une aide pour le praticien et les soignants qui souhaitent valuer les risques et les possibilit s du patient dans ce domaine afin de prendre les d cisions les plus adapt es la situation. Ne pas priver le malade d un plaisir oral encore possible, sans prendre de risque inconsid r de provoquer des fausses routes est l objectif principal de cette synth se clinique.

2 L ensemble des mesures propos es dans cette fiche vise en outre viter les poses injustifi es et/ ou inadapt es de sondes d alimentation. (voir fiche r valuation pose GPE). Fausses routes ou inhalations bronchiques D finition: passage de liquides ou aliments dans les voies a riennes sup rieures D tection / Signes cliniques d alertes : toux lors de la d glutition Si oui : en d but de repas en fin de repas (fatigabilit pharyng e) avec salive avec les liquides avec les solides avec liquides et solides g ne respiratoire (dyspn e), apn e ou cyanose lors de la d glutition voix mouill e ou rauque apr s plusieurs bouch es ou distance du repas ou de la prise de boisson pneumopathies r p tition et/ou bronchites chroniques g ne ou douleur la d glutition amaigrissement et d nutrition et/ou d shydratation inexpliqu s r gurgitation par le nez toux nocturne odeur buccale d sagr able bavage, crachats et salive excessive (car non d glutie) raclement de gorge fr quent bruit anormal pendant ou apr s le repas allongement du temps de repas angoisse au moment du repas (peur d touffer)

3 Et/ou refus de participer des repas en commun s lection ou exclusion de certains aliments ou consistances d aliments et/ ou diminution des quantit s ing r es Contextes risque (pathologies causales et facteurs favorisants) : Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue) Troubles praxiques (difficult pour se servir, manger, m cher ou avaler), Troubles de la posture (hyperextension de la nuque, position allong ), Maladie neurologique d g n rative (D mence, SLA, SEP, ), Pathologie vasculaire c r brale (D mence, post-AVC), Affections sph re ORL (Cancer ORL ou voies digestives hautes, diverticule Zencker), Sonde naso-gastrique en place, Affections musculaires (myopathies, polymyosites), Iatrog nie : -myopathies (cortico des, colchicine, ..) -hyposensibilit endobuccale (stomatite toxique, soins de bouche la xyloca ne) -s cheresse muqueuse (Oxyg ne, antid presseurs, anticholinergiques, ) -diminution du niveau de conscience (benzodiaz pines, neuroleptiques, anti m tiques, antihistaminiques) Reflux gastro-oesophagien (premier ou favoris par une sonde naso-gastrique en place), Mycose oro-pharyng e (douleur et hyposensibilit endo-buccale), Mauvais tat bucco-dentaire et Troubles masticatoires (proth ses inadapt es, hygi ne), Dyspn e s v re (temps d apn e raccourci).

4 Evaluation des risques : En contexte palliatif seule l valuation clinique parait justifi e, d autant que le diagnostic tiologique ne change que peu les attitudes th rapeutiques choisies. Pour trouver la meilleure prise en charge des Troubles de d glutition en fin de vie il est n cessaire de faire une valuation (rapide/simple) des possibles origines pour ne pas priver le patient d options encore possible dans son cas. Groupe SFAP/SFGG soins palliatifs et g riatrie Aide la prise en charge Fiche pratique Juin 2007 Fiche Troubles d glutition juin2007- t l chargeable sur les sites de la SFAP et de la SFGG- groupe g riatrie et soins palliatifs p 2 Les 2 tests cliniques d valuation des capacit s de d glutition simplifi s pr sent s peuvent aider obtenir des pr cisions et certains rep res pour la prise en charge. Ils permettent d valuer les capacit s d glutir les diff rentes textures.

5 Ils sont r alisables uniquement chez un patient coop rant, sans trouble de vigilance, en position assise buste droit ou l g rement en arri re (maximum 30 ). Mat riel n cessaire : Un verre d eau, une cuill re caf , une cuill re soupe, de l eau g lifi e standard, (ou une compote de pomme sans morceaux ou un yaourt nature), un aliment mix (sans morceaux ni fibres), et une serviette de table. On va donner au patient progressivement diff rentes textures d glutir en petite quantit en commen ant par une cuill re caf d eau et en valuant le d clenchement de fausses routes (FR) identifi es (toux juste apr s la bouch e ou 1 minute apr s) ou encore un doute sur le bon passage dans l sophage (voix mouill e ou rauque/ bavage / bruits anormaux / g ne respiratoire ou autre signe de malaise). Il est n cessaire de bien appuyer sur la langue avec la cuill re pour d clencher le r flexe archa que de d glutition.

6 Tests de capacit fonctionnelle de la d glutition TESTS A L EAU Au pr alable : - R aliser un soin de bouche - Installer proximit du mat riel d aspiration Tests de capacit fonctionnelle de la d glutition TESTS AVEC ALIMENTS MIXES Eventuellement renouveler le test avec du moulin 1 c caf d eau 4 fois 1 c soupe d eau 4 fois 1 c c d eau g lifi e 4 fois 1 c s d eau g lifi e 4 fois 1 gorg e d eau 4 fois 1 c caf 4 fois Eau pure ou g lifi e interdit Eau g lifi e la cuill re caf Eau pure la cuill re soupe Hydratation per os eau pure Eau g lifi e la cuill re soupe FR FR FR FR FR OK OK OK OK OK Alimentation orale interdite 1 c soupe 4 fois Alimentation la cuill re caf FR FR OK Reprise alimentaire du mix possible OK Groupe SFAP/SFGG soins palliatifs et g riatrie Aide la prise en charge Fiche pratique Juin

7 2007 Fiche Troubles d glutition juin2007- t l chargeable sur les sites de la SFAP et de la SFGG- groupe g riatrie et soins palliatifs p 3 Recommandations de prise en charge : Etat oral : V rifier que la bouche est hydrat e et propre. S assurer que les proth ses dentaires sont en place et adapt es et si probl me, les enlever. Position du patient: Assise, buste droit ou l g rement vers l arri re (maximum 30 ) et menton fl chi sur la poitrine (un coussin plac dans le dos et une tablette pour s accouder peuvent aider). Si un soignant aide le patient, il se doit d tre assis au m me niveau pour viter au patient de lever la t te. Interdire : la t te en arri re ( moins de protection des voies a riennes). Si h mipl gie : possibilit de tester l efficacit de la rotation de la t te vers c t malade. Environnement : Cadre plaisant. Respecter le temps n cessaire au repas (pause d au moins cinq secondes entre chaque bouch e).

8 Calme et absence de distraction (t l et radio teinte). Adaptation des textures et des aliments : Privil gier les aliments et boissons stimulant la sensibilit endo-buccale : sel, poivre, acide, boissons p tillantes ou aromatis es, temp ratures franches (froid, chaud). Interdire : eau temp rature ambiante. Eviter certains aliments tr s fibreux (salade) ou en graines (coucous, riz) ou texture enveloppante/collante (pur e compacte). Si fatigabilit (toux apr s 5 10 bouch es/ fin repas): diminuer les quantit s et fractionner les repas. Si n cessit d enrichissement nutritionnel possibilit d introduire dans la pr paration des ingr dients riches (jaune d uf, cr me, beurre, lait en poudre, fromage r p ..). Mat riel : Ustensiles adapt s : petite cuill re, cuill re dessert, verre avec encoche nasale ou grande ouverture, paille si aspiration ma tris e, tasse large ouverture avec anse (type mug).

9 Interdire l usage de : verres canard (qui restent utiles pour faire boire un patient allong qui ne pr sente pas de fausses routes), verre petite ouverture, cuill re soupe. Mode d alimentation : Petites bouch es. Latence de 5 10 secondes entre deux bouch es. Positionnement des aliments au milieu de la langue (ou sur cot sain si h mipl gie de face), pression de la cuill re sur la langue. En cas d apraxie stimuler par des conseils ( m chez, appuyez fort la langue en haut et en arri re sur le palais, avalez ). V rification de la d glutition de chaque bouch e (+/- demander d avaler vide). V rification de l absence de r sidus alimentaires dans la bouche en fin de repas. Si possible, ne pas recoucher le patient avant 30 minutes. Si difficult la prise des m dicaments : favoriser les formes adapt es avec accord du m decin (oro-dipersible, ouverture des g lules, piler les comprim s, solutions buvables, suppositoires, sous-cutan ).

10 Groupe SFAP/SFGG soins palliatifs et g riatrie Aide la prise en charge Fiche pratique Juin 2007 Fiche Troubles d glutition juin2007- t l chargeable sur les sites de la SFAP et de la SFGG- groupe g riatrie et soins palliatifs p 4 Annexes Man uvre de d sobstruction de Heimlich : Cette man uvre , dont le but est de d clencher le r flexe de toux et l expulsion de ce qui a t inhal , en attendant d ventuels secours, est pr c d e de 5 claques s ches dans le dos. Patient debout ou assis: Se positionner derri re le patient, mains pos es juste en dessous du sternum (poings serr s qui se tiennent l un l autre), pratiquer une pression vers l arri re et le haut (vers le diaphragme), renouveler 5 6 fois la pression si le corps tranger ne sort pas. Examen clinique d valuation des risques de fausses routes: Test du temps oral ( value le maintien en bouche et la mastication) : o Faire porter la langue aux 4 points cardinaux, fermer et ouvrir la m choire, bouger la mandibule de gauche droite, gonfler les joues et siffler, claquer la langue.