BA ŞVURU FORMU - pgm.adalet.gov.tr

1 BA VURU FORMU K ML K B LG LER 1. K ML K NO : .. 2. ADI : .. 3. SOYADI : .. 4. BABA ADI : .. 5. ANNE ADI : .. 6. DO UM YER : .. 7. DO UM TAR H : .. 8. N F. KAYT. OLDU U L/ L E : .. 9. C NS YET : .. REN M B LG LER 10. EN SON B T RD OKULU VE B L M : .. 11. MEZUN YET TAR H : ../../.. (GG/AA/YYYY) LET M B LG LER 12. TEBL GAT ADRES : .. 13. SEMT/ L E : .. 14. L : .. L KODU: .. POSTA KODU:.. 15. SAB T TELEFON : .. GSM NO: .. 16. E-POSTA ADRES : .. 17. HALEN ALI TI I KURUMUN ADI : .. 18. G REV VE S C L NUMARASI : .. (17 ve 18 numaral sorular halen al makta olan adaylar taraf ndan doldurulacakt r.) KURUM B LG LER 19. DAHA NCE ALI TI I KURUM ADI VE G REV NVANI : .. 20. AYRILI SEBEB VE TAR H.

2 (19 ve 20 numaral sorular daha nce Devlet memuru olarak al p da g revinden ayr lanlar taraf ndan doldurulacakt r.) 21. ASKERL N YAPILIP YAPILMADI I : .. YAPILDIYSA EKL : .. YAPILMADIYSA SEBEB : .. 22. MECBUR H ZMET N BULUNUP BULUNMADI I : .. VARSA Y K ML BULUNULAN KURUM : .. SEBEB VE S RES : .. 23. ADL S C L KAYDININ OLUP OLMADI I : .. VARSA MAHKUM YETE KONU SU : .. MAHKUM YET SONUCUNDA VER LEN CEZA : .. D ER B LG LER 24. E ALI IYORSA G REV VE G REV YER :.. 25. KATILMAK STED SINAV :.. KPSS PUANI: ( stenilen Puan T r le Birlikte Yaz lacakt r.) D L PUANI: (S nav T r le Birlikte Yaz lacakt r.) ADAY NUMARASI: Bu Ek-1 ba vuru formunu ger e e uygun olarak doldurdum. S zl s nava kabul edilmemi, bildirdi im yaz ma adresimdeki de i ikli i hemen bildirmedi im takdirde hi bir hak talep etmeyece imi arz ederim.

3 /../2013 ( mza) FORMU nceleyen G revlinin: Ad Soyad : G revi : Tarih-imza : A IKLAMALAR: 1. Bu form aday taraf ndan el yaz s ile eksiksiz ve do ru olarak m rekkepli kalem ile doldurulacakt r. 2. Adaylar il nda belirtilen belge suretlerini bu forma ekli olarak ba vuru g revlisine vereceklerdir. 3. Bu form ve ekleri resmi i lemlere esas olmak zere kay t g revlisinde kalacakt r. 4. Sorular n bir veya birka n cevaps z b rakanlara s nav giri kart verilmeyecektir. 5. SMS Bilgi Sistemine Abone olanlardan her bir mesaj 1,00 TL olarak cretlendirilir. UYARI: Ger e e ayk r belge verenler ya da beyanda bulunanlar n s navlar ge ersiz say l r, atamalar yap lm ise atamalar iptal edilir. Bu ki iler hi bir hak talep edemezler. Ger e e ayk r belge verenler ya da beyanda bulunanlar hakk nda T rk Ceza Kanununun ilgili h k mleri uyar nca su duyurusunda bulunulur. SMS Bilgi Sistemine Abone Olmak stiyorum.

4 Evet Turkcell Avea Vodafone Hay r Bu Alana Foto raf Yap t r lacak.