Bacteriemias por Escherichia coli productor de ...

1 1157 Rev Esp Quimioter 2011;24(2):57-66 Bacteraemia due to Escherichia coliproducingextended-spectrum beta-lactamases (ESBL): cli-nical relevance and today s insightsABSTRACTA ntibiotic resistance is an old problem with new face as therate of infections due to multidrug resistant bacteria is highereveryday and the number of new antibiotics to overwhelm theproblem is becoming smaller. E. coliis the most frequent agentcausing nosocomial or community-acquired bacteraemia beingin our country 10% of them extended-spectrum betalactamases(ESBL) producing E. coliisolates. Nowadays the number of com-munity-acquired or health-related infections caused by these ES-BL producing E. coliis increasing. CTX-M has also become the mostfrequent ESBL compared to other enzymes. The role of these en-zymes as a virulence factor increasing mortality in patients withbacteraemia due to E. coliis not well defined.

2 The relevance of ES-BL-E. coliseems to be related with the higher frequency of in-adequate treatment and therefore the importance of identifyingfactors or features that might predict that the patient s infectionis due to one of these terms of prevention and control of infection measures, therole of patient s isolation is not clear but a proper prescriptionof antibiotics and antibiotic control policies are probably impor-tant to reduce the words: Escherichia coli; extended-spectrum beta-Lactamases; Bacte-raemia; ESBLINTRODUCCI NLa resistencia bacteriana puede definirse como la capacidadde un microorganismo para crecer en presencia de un antimicro-biano a dosis terap uticas1. Desde que en 1928 el bacteri logo bri-t nico Alexander Fleming descubriera la penicilina hasta la pocaactual, el desarrollo de la antibioterapia ha permitido cambiar elcurso de las enfermedades infecciosas.

3 RESUMENLa resistencia bacteriana es un problema antiguo pero de granactualidad, ya que en un marco de austeridad en cuanto al n -mero de nuevas mol culas de antibi tico disponibles en el mer-cado, la presencia de microorganismos multirresistentes es cadavez m s frecuente. E. colies el microorganismo m s frecuente-mente implicado en Bacteriemias nosocomiales y comunitarias, yel aislamiento de cepas productoras de BLEE se sit a en torno al10% en nuestro pa s. Las infecciones por E. colicon BLEE hanexperimentado importantes cambios epidemiol gicos en los lti-mos tiempos y actualmente la atenci n se centra en el aumentode infecciones y colonizaciones en pacientes procedentes de lacomunidad, sobre todo en relaci n con instituciones sanitarias,y la mayor incidencia de las CTX-M frente a otros tipos de papel de estas enzimas como factor de virulencia que aumen-te por s mismo la mortalidad en los pacientes con bacteriemia porE.

4 Colino queda claro. La principal repercusi n cl nica de las BLEE parece ser la mayor frecuencia con la que estos pacientes con in-fecciones graves reciben un tratamiento emp rico inadecuado, deah la importancia de identificar qu factores predicen la presen-cia de una cepa con BLEE para poder ofrecer un tratamiento ade-cuado lo antes posible. En cuanto a las medidas de control de ladiseminaci n de BLEE, la eficacia del aislamiento de contacto y laactuaci n frente a pacientes colonizados por E. colicon BLEE noest n claras, pero es incuestionable la necesidad de implementarun uso correcto y responsable de los antibi ticos para evitar laexpansi n de cepas resistentes. Palabras clave: Escherichia coli;betalactamasas de espectro extendido;bacteriemia; BLEEB acteriemias por Escherichia coliproductor de betalactamasas de espectroextendido (BLEE): significaci n cl nica yperspectivas actuales1 Servicios de MI-Infecciosas, Hospital Universitario Virgen de la de Microbiolog a, Hospital Universitario Virgen de la de Medicina Interna, Facultad de Medicina.

5 Universidad de M Garc a-Hern ndez1,Elisa Garc a-V zquez1,3,Alicia Hern ndez-Torres1,Joaqu n Ruiz2,Genoveva Yag e2,Jos Antonio Herrero1, 3,Joaqu n G mez1, 3 Correspondencia:Servicios de MI-Infecciosas,Hospital Universitario Virgen de la Garc a-V zquezCtra. Madrid-Cartagena30120 El Palmar (Murcia)Telf: 968 36 94 88 Fax: 968 36 96 78 Email: nSin embargo, el uso de antibi ticos se ha extendido sobre-manera, tanto en el campo de la medicina humana como en ve-terinaria y agricultura lo cual, ha tra do consigo nuevas dificulta-des en la lucha frente a las infecciones: las resistencias bacterianas. Los antibi ticos est n presentes en la naturaleza como pro-ductos metab licos de algunos microorganismos, de manera quela resistencia a los mismos puede surgir como un fen meno na-tural que permite su supervivencia1. De hecho, la primera des-cripci n de betalactamasas en una bacteria, concretamente en Es-cherichia coli, se hizo antes de que el primer betalact mico (lapenicilina) fuese empleado de forma generalizada en la pr cticam dica2.

6 No obstante, el uso no siempre racional y muchas ve-ces inadecuado de los antibi ticos, ha hecho que este procesode selecci n, l gico e inevitable seg n la teor a Darwiniana comoapunta Campos et haya visto sometido a una mayor pre-si n, de manera que ha exagerado la ventaja en el crecimientode las cepas resistentes. Nos encontramos por tanto, en lo que al-gunos autores llaman la era postantibi tica 4y as , aunque ya en1961 el comit de Expertos sobre Antibi ticos de la Organiza-ci n Mundial de la Salud manifestaba que La resistencia bacte-riana a los antibi ticos es el principal obst culo para su uso con xito y, a la larga es m s importante su efecto sobre la comuni-dad, ya que la eliminaci n de las cepas sensibles implica disemi-naci n de las resistentes 1, casi cincuenta a os despu s, contin asiendo un problema de gran de los mecanismos de resistencia bacteriana destacael de las betalactamasas de espectro extendido (BLEE), cuya apa-rici n en los a os ochenta se atribuy al uso masivo de cefalos-porinas de amplio espectro y aztreonam.

7 Son una familia de en-zimas producidas por bacilos gramnegativos, que en su mayor aderivan de las betalactamasas cl sicas TEM y SHV a partir de unaserie de mutaciones puntuales que afectan a su centro han descrito fundamentalmente en cepas de E. coli, Enterobacterspp,aunque tambi n en microorganismos nofermentadores como Pseudomonas enzimas confieren resistencia a un gran n mero de an-tibi ticos de uso com n como penicilina, ampicilina, cefalospori-nas de cualquier generaci n (excepto cefamicinas), aztreonam y,en un porcentaje no desde able de casos tambi n a los betalac-t micos asociados a inhibidores de betalactamasas, aminogluc -sidos, tetraciclinas y cotrimoxazol6. Este patr n de multirresisten-cia supone una dificultad terap utica, que explica su asociaci nen numerosos estudios con mayor mortalidad, duraci n de laestancia hospitalaria y coste econ mico6-11. Si a ello unimos la ten-dencia restrictiva en cuanto al n mero de nuevas mol culas de an-tibi tico aprobadas por la FDA en los ltimos a os, podemos vis-lumbrar cu n importante es evitar la aparici n de resistencias12, presencia de E.

8 Colicon BLEE se asoci inicialmente a bro-tes nosocomiales en grandes hospitales, principalmente en reasde cuidados intensivos y quir rgicas. Sin embargo, los ltimos tra-bajos publicados centran su atenci n en los aislamientos en in-fecciones adquiridas en la comunidad, brotes en unidades de cui-dados cr nicos y asilos, as como en muestras de orina y heces deportadores sanos6,7, obstante, no debemos olvidar que E. colies el gramnega-tivo m s frecuentemente implicado en Bacteriemias tanto adqui-ridas en la comunidad18, 19como nosocomiales1, 20por lo que enpacientes hospitalizados que con frecuencia presentan enfer-medades de base graves, hay que extremar las medidas de pre-venci n para evitar la aparici n de infecciones por cepas resis-tentes que dificulten su MEDIADA POR BETALACTAMASASDE ESPECTRO EXTENDIDO Los betalact micos son antibi ticos de acci n bactericida queact an sobre la fase final de s ntesis del peptidoglicano.

9 Act ancomo sustratos competitivos de distintas enzimas participantesen la s ntesis de membrana, esencialmente de las transpeptidasasdenominadas prote nas fijadoras de penicilina (PBP), ya que pre-sentan una similitud estructural con el extremo D-alanina-D-ala-nina del pentap ptido que enlaza las cadenas de N-acetilmur -mico y N-acetilglucosamina del peptidoglicano. En presencia deantibi tico, las transpeptidasas hidrolizan el enlace amida del ani-llo betalact mico y se forma un ster estable entre el compuestohidrolizado y un grupo hidroxilo de la serina del sitio activo dela enzima. Con ello se inhibe la transpeptidaci n, se desestabilizala pared celular y finalmente se produce la lisis bacteriana me-diada por resistencia a betalact micos est mediada por varios me-canismos: 1)Alteraci n de la diana (PBP).2)Disminuci n de la )Mecanismos de eflujo o expulsi n del antibi )Inactivaci n enzim tica por betalactamasasa) Betalactamasas cromos micas.

10 B) Betalactamasas plasm dicas:i) Betalactamasas de espectro extendido (BLEE)La producci n de betalactamasas, enzimas capaces de hi-drolizar el enlace amida del anillo betalact mico, ser a el princi-pal mecanismo de resistencia en gramnegativos. A principios de los ochenta, Shah y Brun-Buisson fueron losprimeros en describir en Europa la existencia de betalactamasasde transmisi n plasm dica con capacidad para hidrolizar cefa-losporinas de tercera generaci n, cuando s lo hab an transcurri-do 2 a os desde la introducci n de los oximino-betalact micosen el mercado. Estas enzimas, aisladas inicialmente en cepas bac-terianas de la familia Enterobacteriaceae, se bautizaron como be-talactamasas de espectro extendido y r pidamente se describie-ron en EEUU y el resto del mundo4, 22. La mayor a de ellas hanevolucionado como resultado de mutaciones en el centro activode las betalactamasas plasm dicas cl sicas TEM-1, TEM-2 y SHV-1 (TEM en referencia a Temoniera , nombre de la paciente en cu-yo hemocultivo se aisl por primera vez una E.