Behandlung gerontopsychiatrischer Erkrankungen - …

1 Behandlung gerontopsychiatrischer Erkrankungen Grundbedingungen Multimorbidit t Psychisch kranke ltere leiden h ufig auch an k rperlichen Gesundheitsst rungen. K rperliche und psychische Erkrankungen beeinflussen sich wechselseitig ung nstig. Auch k nnen die Erkrankungen speziell des Bewegungsapparates und des Herz- Kreislaufsystems Einfluss auf die Mobilit t des Erkrankten nehmen und damit die Selbstversorgung, die Inanspruchnahme von Hilfe und den Aufrechterhalt sozialer Kontakte erheblich beeintr chtigen. Die Multimorbidit t der Erkrankten erfordert daher die Multiprofessionalit t der Behandler. Die therapeutischen Ma nahmen sollten biologische, psychologische und soziale Aspekte gleicherma en ber cksichtigen.

2 Die Kombination verschiedener Ma nahmen in einer jeweils individuellen Mixtur wirkt in der Regel besser als jede einzelne Ma nahme allein. Zugleich k nnen aber h ufig nicht alle gesundheitlichen St rungen eines lteren Menschen auf einmal behandelt werden. Anderenfalls droht, insbesondere in der Pharmakotherapie, eine Polypharmazie mit gef hrlichen Nebenwirkungen und unerw nschten Interaktionen. Dementsprechend sollte immer eine Rangordnung erstellt werden, welche gesundheitlichen St rungen vorrangig zu behandeln sind. Auch ist ein pathogenetisch orientiertes Vorgehen erforderlich. So erfordert eine reaktiv-depressive Verstimmung in der Regel psychosoziale Ma nahmen. Eine derartige Verstimmung kann wiederum auch dadurch abklingen, dass eine erfolgreiche internistische Behandlung einer k rperlichen Begleiterkrankung Schmerzen beseitigt und Mobilit t wieder herstellt.

3 Manche halluzinatorischen und paranoiden Syndrome oder ein Delir wiederum klingen durch das Weglassen von Medikamenten ab. Unruhe und andere psychische Begleitsymptome Demenzkranker sind h ufig durch ung nstige r umliche Unterbringung und inad quate Betreuung bedingt. Hier sind Korrekturen im Milieu und in der Einstellung der Bezugspersonen erfolgreicher als pharmakotherapeutische Ma nahmen. Immobilit t und Vereinsamung Gerade bei lteren wirken Immobilit t sowie soziale Isolierung und Vereinsamung zus tzlich auf das Krankheitsgeschehen ein. Hilfesysteme f r ltere psychisch Kranke sollten daher grunds tzlich wohnortnah angesiedelt und aufsuchend organisiert sein. Krankengeschichte und Lebensgeschichte Die Lebensgeschichte spielt bei psychischen St rungen auch im Alter eine wichtige Rolle.

4 Dies gilt nicht nur f r psychogene Erkrankungen , die auch im Alter erfolgreich (psychotherapeutisch) behandelt werden k nnen. Es gilt auch f r hirnorganische Erkrankungen wie Demenzen, wo manche Aspekte der Symptomatik und bestimmte Verhaltensweisen erst vor dem Hintergrund der Biographie verst ndlich werden. Dabei spielen traumatisierende Erlebnisse eine besondere Rolle, wie sie etwa im Zusammenhang mit dem 2. Weltkrieg massenhaft vorgekommen sind. Die vollst ndige Anamnese muss deshalb auch gezielt zeitgeschichtliche Aspekte ber cksichtigen, die sich in individuellen Lebensschicksalen niedergeschlagen haben: wir m ssen in der Gerontopsychiatrie historisch denken. Atypisches Krankheitsbild Psychische Erkrankungen im Alter zeigen h ufiger ein atypisches Bild.

5 Sie nehmen h ufiger einen chronischen Verlauf - auch, da sie nicht rechtzeitig erkannt und wirksam behandelt wurden. Die professionellen Helfer speziell in der Prim rversorgung, also insbesondere Hausarzt und ambulante Pflegedienste, sollten daher im Erkennen psychischer Krankheiten im Alter noch besser geschult werden. Einer Chronifizierung, die f r ltere h ufig gleichbedeutend mit Heimeinweisung ist, sollte durch rechtzeitiges Erkennen, kompetentes therapeutisches Vorgehen und fr hzeitige Rehabilitation begegnet werden. Einzelne therapeutische Ma nahmen - ein berblick Tabelle 1 (leicht berarbeitet nach W chtler 1996) fasst geeignete therapeutische Ma nahmen bei gerontopsychiatrischen Patienten zusammen.

6 Tabelle 1 Therapeutische Ma nahmen bei gerontopsychiatrischen Patienten - Das verstehende und st tzende Gespr ch (das wenn m glich Angeh rige einbezieht). - Behandlung mit Psychopharmaka (Antidepressiva, Neuroleptika, Tranquilizer, mood stabilizer ). - Pharmakotherapie kognitiver St rungen mit Substanzen, die bei Hirnleistungsst rungen bzw. Demenzen im Alter die kognitive Leistungsf higkeit verbessern (Antidementiva). - Psychotherapie - auch im Alter m glich und n tig. - Milieutherapie, Schaffung eines therapeutischen Milieus durch Anpassung der r umlichen Umgebung und durch eine spezielle Haltung der Beziehungspersonen. - Bei beginnenden dementiellen Erkrankungen ein erg nzendes kognitives Training.

7 - K rperliche Bewegung und die Behandlung k rperlicher Begleiterkrankungen. - Erg nzende Behandlung mit Ergotherapie, Musiktherapie, Lichttherapie oder dem Erz hlen von M rchen, Therapeutische Grundhaltung und Gespr ch Das verstehende Gespr ch sollte von Interesse und realistischem Optimismus getragen sein und die Selbstachtung und die Selbstbestimmung des Patienten wahren. H ufig ist es bei lteren psychisch Kranken angezeigt, die Beziehungspersonen einzubeziehen. Mit Ausnahme von akuten Behandlungssituationen sollte das Ziel sein: Gespr ch vor Medikament. Psychopharmakotherapie Immer sollte gepr ft werden, ob eine Pharmakotherapie berhaupt erforderlich ist. Grunds tzlich wird bei lteren und speziell bei Frauen die Indikation f r eine Pharmakotherapie noch zu h ufig gestellt.

8 Zu problematisieren ist dabei insbesondere die Verordnung von Benzodiazepinen. Die Verordnungsh ufigkeit von Benzodiazepinen l sst sich nicht allein mit der im Alter leicht erh hten psychiatrischen Morbidit t erkl ren. Sofern nach kritischer Pr fung die Indikation f r eine Pharmakotherapie bejaht wird, ist vor allem zu bedenken, dass die therapeutische Breite bei lteren Menschen enger ist und Nebenwirkungen h ufiger auftreten. Dies ist Folge davon, dass Arzneistofftransport und -verteilung erschwert sind und dass Stoffwechsel und Elimination verz gert erfolgen. Daher empfiehlt sich ein schonendes Vorgehen (Tabelle 2). Tabelle 2 Grundregeln der schonenden Pharmakotherapie (aus W chtler 1996). - Einschleichend und m glichst niedrig dosieren ( start-low ).

9 - Vorsichtige Dosiserh hungen ( go-slow ). - Dosis kurzfristig und regelm ig berpr fen, Weiterbehandlung mit der niedrigst m glichen Dosis ( minimale effektive Dosis ). - Therapiepausen und Absetzversuche. - M glichst nebenwirkungsarme Medikamente w hlen. - Tabletten, Tropfen oder Saft bevorzugen: Sie werden von lteren besser ge schluckt und im Verdauungstrakt besser transportiert als Kapseln. Antidepressiva zeigen bei Depressionen im h heren Lebensalter eine in etwa gleich gro e Erfolgsrate wie bei J ngeren. Sie sollten sowohl bei prim ren depressiven St rungen als auch bei Depressionen im Rahmen von Demenzerkrankungen eingesetzt werden. Antidepressiva k nnen unter Umst nden aber auch bei Verhaltensst rungen Demenzkranker und im Zusammenhang mit Angst- und Zwangsst rungen erforderlich sein.

10 Antidepressiva mit nachgewiesener Wirksamkeit, g nstigem Nebenwirkungsprofil und gering ausgepr gten Medikamenteninteraktionen sollten bevorzugt werden. Hierzu geh ren insbesondere die neueren Antidepressiva wie reversible Monoaminoxidasehemmer ( Moclobemid), die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer ( Citalopram, Sertralin). sowie der Serotonin- und Nordrenalin-Wiederaufnahmehemmer Venlafaxin, aber auch das noradrenerg und serotonerg wirkende Mirtazapin, sowie das Dosulepin. ltere Pr parate wie Trazodon und Mianserin k nnen hilfreich sein. Unter Umst nden, speziell bei Therapieresistenz und unter entsprechend kontrollierter Anwendung, k nnen auch trizyklische Antidepressiva unumg nglich sein. Hier w re das weniger anticholinerg wirkende Nortriptylin zu bevorzugen.