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Beilage zur Überprüfung der Zeiten des Selbsterhaltes

FB09-26 FB09-26 - 1/2 [X] Zutreffendes bitte ankreuzen Sozialversicherungsnummer/Geburtsdatum Personenkennzeichen (nur an Fachhochschulen) Matrikelnummer Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers Vorname(n) Geschlecht weibl. m nnl. E-Mail-Adresse Telefonnummer Beilage zur berpr fung der Zeiten des Selbsterhaltes (gilt nicht als Antrag auf Gew hrung von Studienbeihilfe) 1 Pers nliche Daten Meine Wohnanschrift PLZ Wohnort Staatsb rgerschaft Familienstand ledig verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend geschieden verwitwet Haben Sie eigene Kinder und sind Sie zu deren Pflege und Erziehung gesetzlich verpflichtet? ja nein wenn ja, Anzahl: _____ Weisen Sie eine erhebliche Behinderung auf (mindestens 50 %)? ja nein Sind Sie derzeitig berufst tig? ja nein Haben Sie den Zivil/Pr senzdienst abgeleistet?

FB09-26 FB09-26 - Rev.22 2/2 www.stipendium.at 4 Nachweise Folgende Nachweise lege ich zur Überprüfung meiner Zeiten des Selbsterhaltes vor:

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1 FB09-26 FB09-26 - 1/2 [X] Zutreffendes bitte ankreuzen Sozialversicherungsnummer/Geburtsdatum Personenkennzeichen (nur an Fachhochschulen) Matrikelnummer Nachname der Antragstellerin/des Antragstellers Vorname(n) Geschlecht weibl. m nnl. E-Mail-Adresse Telefonnummer Beilage zur berpr fung der Zeiten des Selbsterhaltes (gilt nicht als Antrag auf Gew hrung von Studienbeihilfe) 1 Pers nliche Daten Meine Wohnanschrift PLZ Wohnort Staatsb rgerschaft Familienstand ledig verheiratet/in eingetragener Partnerschaft lebend geschieden verwitwet Haben Sie eigene Kinder und sind Sie zu deren Pflege und Erziehung gesetzlich verpflichtet? ja nein wenn ja, Anzahl: _____ Weisen Sie eine erhebliche Behinderung auf (mindestens 50 %)? ja nein Sind Sie derzeitig berufst tig? ja nein Haben Sie den Zivil/Pr senzdienst abgeleistet?

2 ( Zeiten des Pr senz- oder Zivildienstes gelten jedenfalls als Zeiten des Selbsterhaltes .) ja nein Liegen Zeiten des Selbsterhaltes vor (Einkommen von mindestens ,- pro Kalenderjahr)? ja nein F r welche Kalenderjahre k nnen Ihrer Meinung nach Zeiten des Selbsterhaltes ermittelt werden? _____ 2 Berufsausbildung/Ausbildung Reifepr fung: ja nein wenn ja, Datum der Reifepr fung (Monat/Jahr): _____ /_____ Schultyp: _____ Art der Reifepr fung: Matura Berufsreifepr fung/Reifepr fung 2. Bildungsweg Studienberechtigungspr fung 3 Angaben zum Studium (Voraussichtliche) Studienrichtung (Voraussichtlicher) Studienbeginn Wintersemester 20_____ Sommersemester 20_____ Bildungseinrichtung Anzahl der bereits inskribierten Semester Haben Sie bereits ein Studium abgeschlossen? ja nein Wenn ja, welche/s: Bachelor Master Diplomstudium Doktorat Sonstiges ( P DAK, SOZAK, MTA, Hebammenakademie, Konservatorium, Studium im Ausland) Bitte legen Sie gegebenenfalls Ihr Abschlusszeugnis vor.

3 Liegt der Studienbeginn vor Vollendung des 30. Lebensjahres? ja nein Haben Sie vor dem (voraussichtlichen) Studium bereits ein anderes Studium inskribiert? ja nein Wenn ja, bitte belegen. Haben Sie bereits einmal Studienbeihilfe bezogen? ja nein FB09-26 FB09-26 - 2/2 4 Nachweise Folgende Nachweise lege ich zur berpr fung meiner Zeiten des Selbsterhaltes vor: Versicherungsdatenauszug mit Beitragsgrundlagen (anzufordern ber Ihre zust ndige Krankenkasse) AMS-Bezugsbest tigungen (bei Bezug von Arbeitslosengeld, Notstandshilfe, ..) keine Mitteilungen Bezugsbest tigung der Krankenkasse (bei Bezug von Krankengeld, Wochengeld, Kinderbetreuungsgeld) Einkommensteuerbescheide (bei Eink nften aus selbstst ndiger T tigkeit, Gewerbe, freiem Dienst/Werkvertrag) Einkommensnachweise f r Einkommen aus freiem Dienst/Werkvertrag, geringf giger Besch ftigung (Honorarnoten, Lohnzettel) Nachweis ausl ndisches Einkommen (falls zutreffend) Datum Unterschrift


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