BENEFICIOS DE CUPONES DE ALIMENTOS PARA …

1 Estado de MassachusettsDepartamento de Asistencia TransicionalBENEFICIOS DE CUPONES DE ALIMENTOS PARA USTED Y SU FAMILIA APLIQUEHOY ES MAS FACIL QUE PIENSAPARA APLICARPara solicitar BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS , por favor llene la aplicaci n adjunta, y devuelvala a aceptaremos su aplicaci n si, al menos contiene su nombre, direcci n (si tiene una) y su firma. Estainformaci n establecer la fecha de presentaci n de su aplicaci n. Sin embargo, la aplicaci n deber sercompletada y nosotros le entrevistaremos para as poder determinar su elegibilidad. Usted debe mandarla porcorreo, por fax, o llevar la solicitud completa a la Oficina de Asistencia Transicional que sirve a su zona. Si no sabedonde est la oficina, llame a 1-800-249-2007, o visite nuestro website en Si usted es elegible,recibir los BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS con la fecha en que recibimos su solicitud.

2 Despu s de recibir susolicitud nos pondremos en contacto con Usted para fijar una entrevista y hacerle unas preguntas m s. Se har laentrevista en la oficina donde devolvi usted la solicitud o por tel fono. Si usted necesita un int rprete para ayudarlellenar este formulario o para la entrevista, av senos y lo favor, intente contestar a todas las preguntas de la solicitud. Cuanto m s informaci n tememos, tanto m sr pido podremos actuar en su solicitud. Si no sabe qu pide una pregunta o c mo responder, d jela en blanco yhablaremos acerca de ella durante la otro lado de esta p gina, hay una lista de los tipos de cosas que usted necesita mostrarnos para verificar lainformaci n que prove . Revise la lista y consiga los documentos que va a USAR LOS BENEFICIOS DE CUPONES DE ALIMENTOSAl recibir los BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS , se le va a dar una cuenta, como una cuenta bancaria.

3 Cada messe va a depositar sus BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS en su cuenta. Para usar sus BENEFICIOS de CUPONES dealimentos, usted va a recibir una tarjeta EBT y la va a usar como si fuera una tarjeta de ATM o de cr dito. Suprivacidad es importante y el uso de la tarjeta EBT ayuda mantener esta privacidad. Usted puede usar su tarjetaEBT en los supermercados, tiendas de conveniencia, mercados y co-ops. Se la usa as como alguien que compracomida con una tarjeta de ATM o de cr USTED NECESITA BENEFICIOS DE CUPONES DE ALIMENTOS INMEDIATAMENTE (DENTRO DESIETE DIAS) Y: la suma de sus ingresos y el dinero que tiene en el banco es menos de su gasto mensual paraalojamiento; o su ingreso mensual es menos de $150 y lo que tiene en el banco es $100 o menos; o usted es trabajador emigrante y tiene en el banco menos de $100,usted debe llamarnos a 1-800-249-2007 o ir a la oficina que sirve su ciudad o los BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS puede ayudar a usted y a su familia comprar lacomida que necesitan para la buena salud.

4 El dinero que hubiera gastado para la comida lo puede usarpara otras cosas importantes como la renta o las facturas de gas y luz. No tarda mucho para su propiobien debe aplicar tiene alguna pregunta, llame por favor a 1-800-249-2007. Tambi n puede conseguir m s informaci nacerca de los CUPONES de ALIMENTOS en el internet: aplicar para BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS , tiene que mostrar verificaci n de sus ingresos, gastos y otrainformaci n. Solamente tiene que verificar la informaci n que se aplica a usted. Por ejemplo, si no paga a nadiepara cuidar a su ni o, no tiene que preocuparse acerca de numero 8 en la lista s de su entrevista, va a recibir una lista de cosas que tendr que mostrarnos. Las colillas, facturas de gas ode luz y otros documentos no deben tener m s de cuatro semanas desde el d a de la entrega de su Aplicaci n paraBeneficios de CUPONES de que usted necesita proveer, si se aplican a de Identidad: Licencia de conducir, acta de nacimiento, u otra prueba de su de Residencia: Si usted es due o de su propia casa, verificaci n de su hipoteca, impuestos yseguro.

5 Si alquila, un recibo de alquilar o el contrato de arrendamiento u otra prueba que muestra de Servicios P blicos: Facturas de gas, luz y tel de No Ciudadano: Para todos los que no son ciudadanos de los Estados Unidos que aplican parabeneficios de CUPONES de ALIMENTOS , la tarjeta de registraci n de extranjeros o verificaci n que muestra que laInmigraci n sabe que usted est viviendo en los Estados Bancarias: La declaraci n m s reciente de la cuenta chequera, la libreta actualizada de la cuenta deahorros, archivos del banco de la uni n, acciones, bonos, CDs o cuentas de IRA y Keough. (No hace falta sihay ni os de menos de 19 a os en la familia, o si todos por los cuales usted est aplicando reciben SSI oEAEDC.) del Trabajo: Colillas o una declaraci n escrita del patr n mostrando los ingresos de las ltimascuatro semanas antes de deducir los Trabaja Por Cuenta Propia: La ltima declaraci n de rentas para el gobierno nacional(formulario Schedule C) o las cuentas del negocio de los ltimos tres del Cuidado de un Ni o o de un Adulto Dependiente: Una declaraci n escrita del proveedordel cuidado, o un cheque o giro postal cancelado que fue pagado al proveedor del Ingresos no Devengados: La copia m s reciente del cheque de Seguro Social o copia de la carta queconcede BENEFICIOS ; prueba de desempleo; recompensa para el desempleo; pensi n; manutenci n de ni os.

6 Pensi n de Arriendos: Si alguien le paga para alquilar un cuarto o un apartamento, una copia del contrato delarrendamiento, o una declaraci n del inquilino que muestra cuanto paga de renta. Tambi n su hipoteca, facturade impuestos, seguro para la casa, facturas de agua y de M dicos: Si usted o cualquier persona que vive en la casa tiene 60 a os o m s o tiene unaincapacidad certificada, podemos deducir ciertos gastos m dicos de su ingreso contable. Esto incluyeco-pagos o primas para el seguro m dico, dentaduras, lentes, pilas de aud fonos, medicamentosde receta, medicamentos recetados por el m dico que alivia el dolor, vitaminas y otros medicamientos que secompra sin receta, y gastos de transporte para llegar a citas m de Mantenimiento del Ni o: Si usted hace pagos de mantenimiento del ni o a alguien que novive con usted, prueba de la obligaci n legal de hacer el pago y la cantidad de CUPONES deAlimentos Aplicaci nDepartamento de Asistencia Transicional1.

7 Informaci n Acera De Usted (conteste a todo)FSA-1 (S) (Rev. 3/2004)25-171-0304-05 Ponga sudirecci nactualNumero y Calle # Usted est desamparado? s no Su direcci n actual es temporal? s no Su direcci n actual es donde recibe correo? s noEl alojamiento donde vive usted es: Alojamiento Privado Alojamiento P blico Alojamiento Transicional Lugar Residencial Casa de Hu spedes Comercial Alojamiento que provee el Patr n Programa para Jovenes Campo de Emigrantes ShelterSu n mero de tel fono(____)____-_____EstadoZIPSi ladirecci n es temporal, pongo su direcci n recibe su correo en otra direcci n, pongala por Informaci n Acerca De Su Direcci n (conteste a todo)Apellido Est s en embarazo? s noNombreInicial del Segundo NombreNumero de Seguro SocialFecha deNacimiento / /Este es su (marque uno) Apellido de nacimiento Apellido de soltera Apellido de casado Apellido de un matrimonio anterior AliasEstado Civil (marque uno) Casado Soltera Divorciado Separado Viudo Tiene usted una situaci n especial?

8 (marque todos los que se aplican) Minusv lido Problemas con el oido Problemas con la visi n Necesita Interprete Necesita usar Lenguaje por Se as Otro_____ Cu l es su lenguaje preferido?Sexo M FSu origen tnico (marque uno) Esta informaci n la necesitamos para asegurarnos de que todos seantratados justamente. Su respuesta es voluntaria y no afectar su elegibilidad ni la cantidad de su beneficio. Indio Americano de las Islas Asi ticos/Pacif cos Negro no Hispano Hispano Blanco no Hispano Americano de Alaska_____/____/_____Firma de SolicitanteFechaFOR DEPARTMENT USE ONLYACTIONDATE COMPLETEDSIGNATURE OF STAFFA pplication Received and Assigned___/___/_____Information entered on BEACON___/___/_____Interview Scheduled Phone Office___/___/_____Interview Held___/___/_____Source: (please check one) Project Bread DMH SSA DMR FEMA CNAP BMC Food Pantry Other _____4.

9 Es el total de su ingreso bruto mensual antes de impuestos y bienes al cual usted tiene libre accesomenos del total de la combinaci n de su renta (o hipoteca) y facturas de luz y gas, Usted tiene un ingreso mensual antes de impuestos de menos de $150 y bienes a los cuales tieneacceso libre de $100 o menos?6. Es usted un trabajador agricultor emigrante o temporal con bienes de $100 o menos?- 2 -8. Informaci n acerca de la Gente con la cual usted vive - enumera a cada persona con la cual ustedy no ponga a si mismo. (Adjunta otra hoja si sea necesario.) Personas que viven con usted y que no quieren aplicarpara BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS no tienen que avisarnos de su n mero de Seguro Social ni de su estatus de inmigraci podr a conseguir BENEFICIOS acelerados de CUPONES de ALIMENTOS dentro de 7 d as si cumple con una de lassiguientes reglas y parece eligible para participar en programa.

10 Conteste a las preguntas siguientes por favor. Es usted o cualquier persona que vive con usted victima de la violencia dom stica actualmente o lo fue en el pasado?Si usted contest que s a pregunta 4, 5, or 6, usted debe ir a la oficina que sirve su ciudad o pueblo para aplicar. Si ustedno entiende estas preguntas, pide al trabajador que las explique. Usted tiene el derecho a una conferencia con unsupervisor, si decidimos que usted no puede recibir BENEFICIOS de CUPONES de ALIMENTOS dentro de 7 d as y usted est endesacuerdo, o si se determina que usted es eligible para recibir servicio acelerado pero usted no recibe sus BENEFICIOS decupones de ALIMENTOS dentro de siete d as seg n el calendario despu s de haber La Violencia Dom stica s no s no s no s noParentescoFecha de Nacimiento //Lengua PreferidaGrupo tnico Sexo M F Usted compran y preparan la comida juntos?