Bescheinigung des Arbeitgebers zum Antrag auf …

1 Name, Vorname des Kindes, Geburtsdatum / bei Adoptionen: Tag der tats chlichen Haushaltsaufnahme (auszuf llen von Antragsteller) Bescheinigung des Arbeitgebers zum Antrag auf elterngeld zu dem Arbeitsverh ltnis, den Mutterschutzleistungen des Arbeitgebers in der Mutterschutzfrist und ggf. zu einem Teilzeiteinkommen in der Bezugszeit des Elterngeldes Die Auskunfts- und Bescheinigungspflicht ergibt sich aus 9 Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) Bescheinigung f r Frau/Herrn Vorname: _____ Name: _____ Geboren am: _____ Anschrift: _____ Die Angaben zu I. bis III sind nur vom Arbeitgeber auszuf llen! I. Angaben zum Besch ftigungsverh ltnis a) Og. ist bei mir besch ftigt seit: _____ , die regelm ige Wochenarbeitszeit (vor der Geburt des Kindes) betr gt: _____ Stunden, Mutterschutzfrist von _____ bis _____.

2 B) Nach der Geburt des Kindes, im Bezugszeitraum: wird Elternzeit ohne Erwerbst tigkeit beansprucht vom _____ bis _____ und vom _____ bis _____. wird Elternzeit mit Erwerbst tigkeit beansprucht vom _____ bis _____ und vom _____ bis _____. wird Einkommen durch fortlaufende, leistungsunabh ngige Sachbez ge ggf. ohne eigene T tigkeit (z. B. weitere Nutzung eines Dienstwagens, Dienstwohnung o..) gezahlt. beginnt die Elternzeit nicht mit dem ersten Tag des Lebensmonats bzw. dem Tag nach der Mutterschutzfrist, weil _____ (z. B. Erholungsurlaub beansprucht wird) vom _____ bis _____. wird Elternzeit nicht beansprucht. wird eine Erwerbst tigkeit bis zu 30 Wochenstunden ausge bt. - wenn es zutrifft, weiter unter III.

3 Wird eine T tigkeit zur Berufs(aus)bildung ausge bt. (bitte Vertragskopie beif gen) - wenn es zutrifft, weiter unter III. II. Bescheinigung des AG-Zuschuss w hrend der Mutterschutzfrist Nur f r weibliche Besch ftigte tr gt der AG hier seine Leistungen in der Mutterschutzfrist ein. Dies kann entfallen, wenn geeig-nete, inhaltsgleiche eigene Vordrucke oder Computerausdrucke verwendet werden. kalendert glich steuerfreier Mutterschaftsgeldzuschuss (1) bzw. steuerpflichtige Dienstbez ge (2) Bitte alle Betr ge in Euro angeben steuerpflichtiger Bruttolohn Pauschal versteuerter Lohn Steuern (Lohnsteuer, Kirchensteuer, Solidarit tszuschlag) (1) kalendert glich (2) monatlich 1. Monat ( ) 2. Monat ( ) 3. Monat ( ) 4. Monat ( ) 5. Monat ( ) 6.

4 Monat ( ) Bitte umbl ttern III. Erg nzende Angaben des Arbeitgebers bei Aus bung einer zul ssigen (Teilzeit-)Erwerbst tigkeit im Bezugszeitraum Es wird eine zul ssige Teilzeit-Erwerbst tigkeit im Sinne des 1 Abs. 6 BEEG ausge bt. Ich bitte daher die nachstehende Arbeitszeitbest tigung/Erkl rung und ggf. die Verdienstbescheinigung auszuf llen. Die Angaben sind f r den Zeitraum ab Beginn der Teilzeitt tigkeit erforderlich. Es sind alle vereinbarten zeitlichen Ver nde-rungen und ihre finanziellen Auswirkungen anzugeben. Sofern der Platz f r Ihre Angaben nicht ausreicht, f gen Sie bitte entweder eine gesonderte Aufstellung bei, die diesem Vordruck entspricht, oder nutzen Sie den Vordruck mehrfach. ARBEITSZEITBEST TIGUNG Frau / Herr _____ ist (ggf. nach Ablauf der Mutterschutzfrist) bei uns ab dem _____ unbefristet/befristet bis zum _____ mit einer Wochenarbeitszeit von _____ Stunden besch ftigt.

5 Bei uns ab dem _____ unbefristet/befristet bis zum _____ mit einer Wochenarbeitszeit von _____ Stunden besch ftigt. Die Wochenarbeitszeit betrug vor der Elternzeit _____ Stunden. Die Wochenarbeitszeit betr gt nach der Elternzeit _____ Stunden. Besondere Besch ftigungsformen (nur ankreuzen, wenn zutreffend) Die Besch ftigung ist ein Minijob mit Lohnsteuerkarte (AN zahlt Steuern) Minijob ( 8 und 8a Viertes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IV) Midijob (Entgelt in Gleitzone von z. Zt. 450,01 bis 850 Euro) nach 20 Abs. 2 SGB IV Sonderausbildung bis 325 Euro oder Freiwilligenbesch ftigung nach 20 Abs. 3 SGB IV F r die Berechnung des Elterngeldes sind die voraussichtlichen steuerpflichtigen Eink nfte, ohne Sonderzuwend-ungen im ma gebenden Bezugszeitraum des Elterngeldes, zu bescheinigen. Sonderzuwendungen sind hierbei alle Einkommensbestandteile, die im Lohnsteuerabzugsverfahren nach den lohnsteuerrechtli-chen Vorgaben als sonstige Bez ge (u.)

6 A. Weihnachtsgeld, Urlaubsgeld, Einmalpr mien) zu behandeln sind. Anzugeben sind die monatlichen steuerpflichtigen Bruttoeink nfte aus nichtselbst ndiger T tigkeit in diesem Zeit-raum. Au erdem sind bereits bekannte Lohnerh hungen (Tariferh hungen, nderungen der Dienstaltersstufe u. a.) und auf Grund der Geburt des Kindes zustehende lohnsteuerpflichtige Zuschl ge (z. B. Familienzuschlag), die nach Ausstelldatum im ma geblichen Jahr gezahlt werden, zu ber cksichtigen. Sofern noch kein Kalendermonat abgerechnet ist, tragen Sie eine begr ndete Sch tzung (in Zahlen oder %-Angabe) ein. Es erfolgt in allen F llen mit Teilzeit-Erwerbst tigkeit eine nochmalige Berechnung am Ende des Bezugszeitraumes von elterngeld mit den tats chlichen Werten (Arbeitszeit und Erwerbseinkommen). Bitte den Monat bezeichnen (z. B. Januar 2018). Steuerpflichtiger Bruttolohn Pauschal besteuerte Lohn-bestandteile Minijob: diesen pauschal besteuerten Lohn bitte nur hier eintragen 1.

7 Monat ( ) 2. Monat ( ) 3. Monat ( ) 4. Monat ( ) 5. Monat ( ) Ort, Datum _____ _____ _____ Ansprechpartner f r R ckfragen Unterschrift des Arbeitgebers und Firmenstempel Stand 01/2018