BESTELBON - medattest.be

1 BESTELBON :Gelieve de BESTELBON in HOOFDLETTERS in te vullen en:- Per post te versturen naar : RIZIV Getuigschriften, Postbus 30005, 1000 Brussel 1- Of per fax naar 02 briefwisseling gebeurt in de taal waarop u zich bij het RIZIV heeft bevestigingsbrief van de bestelling en het overschrijvingsformulier zullen worden verzonden naar uw, door het RIZIV gekende kan nu al online bestellen via : snel, eenvoudig, betrouwbaar en zeer praktisch !De door u ingevoerde gegevens worden meteen gecontroleerd en u voorkomt interpretatieproblemen die bij handgeschreven formulieren kunnen opduiken.

2 Op de website heeft u ook meer ruimte om uw persoonlijke gegevens in te vullen. De verwerking van de bestelling begint zodra u online heeft betaald. Na ontvangst van de betaling, ontvangt u uw bestelling binnen de 9 REFERTES (verplicht in te vullen)RIZIV-NUMMER : 12222222223 KBO-NUMMER (KRUISPUNTBANK VAN ONDERNEMINGEN) : 1222222223 (ENTITEIT DIE DE HONORIA INT) BelAnGri JK: Zie in FOrMAtie AAn D e A chterZiJDe OMtrent het KBO-nuMMer en het B eperKt verKri JGen vAn een pSeuDOnuMMer GETUIGSCHRIFTEN : NEDERLANDS FRANS DUITSCONTACTGEGEVENS (tussen en )TELEFOON : 1222222223 GSM : 1222222223 EMAIL : 122222222222222222222222222232.

3 AFDRUK VAN DE GEGEVENS VAN DE ZORGVERLENER DIE DE GETUIGSCHRIFTEN ZAL UITREIKEN (OPTIONEEL) PERSONALISATIE ENKEL MOGELIJK OP NAAM VAN DE ZORGVERLENER WAARVAN HET RIZIV-NR VERMELD WORDT ONDER PUNT 1. DIT RIZIV-NR ZAL EVENEENS WORDEN AFGEDRUKT. ENKEL DEZE ZORGVERLENER MAG DE GEPERSONALISEERDE GETUIGSCHRIFTEN GEBRUIKENNAAM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 VOORNAAM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 STRAAT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 NR : 1 2 2 3 BUS : 1 2 3 POSTCODE : 1 2 2 3 PLAATS : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 33.

4 GETUIGSCHRIFTEN Zelfstandigen (die niet handelen als vennootschap) (KRUIS 1 OPTIE AAN) instellingen / verenigingen van rechtswege / andere rechtspersonen GENEESHEER TANDARTS KINESITHERAPEUT ERGOTHERAPEUT DI TIST PODOLOOG VERPLEEGKUNDIGE LOGOPEDIST ORTHOPTIST VROEDVROUWAANTAL DOZEN (in FOrMAtie Over het MAxi MuMAAntAl per BeStellinG, Zie KeerZiJDe) PRIJS(*) PER DOOS1 2 3 X 500 GETUIGSCHRIFTEN OP NAAM (10 BOEKjES MET 50 GETUIGSCHRIFTEN) 36,70 (INCL. BTW)1 2 3 X 2000 BLANCO GETUIGSCHRIFTEN ( NBANIGE KETTINGFORMULIEREN) 71,87 (INCL.)

5 BTW)1 2 3 X 3000 BLANCO GETUIGSCHRIFTEN (DRIEBANIGE KETTINGFORMULIEREN; VOOR GENEESHEREN) 86,26 (INCL. BTW)4. VERZAMELGETUIGSCHRIFTEN + OVEREENSTEMMINGSSTROKEN (B E S TE M D V O O R V E RZ O RG I N G S I N S TE LLI N G E N M E T O N D E RN E M I N G S N R. Z I E P U N T 1) FE I TE LIjK E V E RE N I G I N G E N O F G RO E P E RI N G E N Z O N D E R O FFI C I E E L O N D E RN E M I N G S N U M M E R K U N N E N, A LLE E N V O O R D E B E S TE LLI N G V A N V E RZ A M E LG E TU I G S C H RI FTE N, E E N P S E U D O-O N D E RN E M I N G S N U M M E R A A N V RA G E N B Ij H E T C O N TA C TC E N TRU M.

6 O P TE LE FO O N N U M M E R 02 E N M I TS N A LE V I N G V A N D E W E TTE LIjK E V E RP LI C H TI N G E N - M E E R B E P A A LD O P B O E K H O U D K U N D I G E N FI S C A A L V LA K D I E Z I jN V E RB O N D E N A A N H E T G E B RU I K V A N D I E V E RZ A M E LG E TU I G S C H RI FTE N ( ).AANTAL DOZEN (INFORMATIE OVER HET MAxIMUMAANTAL PER BESTELLING, ZIE KEERZIjDE) PRIJS(*) PER DOOS1 2 3 x 1000 BLANCO VERZAMELGETUIGSCHRIFTEN (D) 56,44 (INCL. BTW)1 3 x 1000 OVEREENSTEMMINGSSTROKEN (V) 24,83 (INCL. BTW)5. LEVERINGSADRES (verplicht in te vullen)NAAM/FIRMA : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 VOORNAAM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 STRAAT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 NR : 1 2 2 3 BUS : 1 2 3 POSTCODE : 1 2 2 3 PLAATS : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 36.

7 FACTURATIEADRES (in te vullen in Dien verSchillenD vAn GeGevenS OnDer punt 5) NAAM/FIRMA : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 VOORNAAM : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 STRAAT : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 NR : 1 2 2 3 BUS : 1 2 3 POSTCODE : 1 2 2 3 PLAATS : 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 DAtuM OpMAAK 1 3 1 3 1 2 2 3 hAnDteKeninG 8(*) Prijzen geldig tot 30/06/2019 Prijzen kunnen jaarlijks worden ge ndexeerd op 1 juliBestelprocedure getuigschriften RIZIV -Gelieve het bijgevoegde formulier in HOODLETTERS in te vullen in de daartoe voorziene vakjes.

8 Elk ander document dat we van u ontvangen wordt als ongeldig beschouwd. Punt 1 : REFERTES -Gelieve steeds uw RIZIV-nummer na te kijken en in te vullen in de daartoe voorziene vakjes. Bij twijfel, gelieve contact op te nemen met het RIZIV. Zonder dat nummer kan de bestelling niet worden uitgevoerd. -Gelieve steeds uw KBO-nummer (Kruispuntbank van Ondernemingen) in te vullen in de daartoe voorziene vakjes. Zonder dat nummer kan de bestelling niet worden uitgevoerd. Alle verstrekkers die als zelfstandige een economische en beroepsactiviteit in hoofdberoep of in bijberoep uitoefenen dienen rechtstreeks ingeschreven te zijn bij de Kruispuntbank van Ondernemingen om hun eigen KBO-nummer te verkrijgen.

9 Bij twijfel kunt u uw ondernemingsnummer opvragen of controleren op de website van de Kruispuntbank van Ondernemingen De feitelijke verenigingen of groeperingen zonder ondernemingsnummer en de zorgverleners die prestaties verrichten in Belgi maar niet beschikken over een vestigingseenheid kunnen een pseudo-ondernemingsnummer aanvragen bij het contactcentrum, op het telefoonnummer 02 -Gelieve uw telefoonnummer in te vullen waarop we u, indien nodig, tussen en uur kunnen 2 : AFDRUK VAN DE GEGEVENS -De boekjes kunnen worden gepersonaliseerd. Indien ze niet gepersonaliseerd zijn, moet u daarop zelf uw gegevens invullen of afdrukken.

10 -De kettingformulieren (listings) zijn blanco. Umoet daarop zelf uw gegevens invullen of afdrukken. Punten 3 en 4 : GETUIGSCHRIFTEN -Gelieve in de voorziene vakjes bij punt 3 of 4 het gewenste aantal dozen in te vullen. Het maximumaantal per bestelling vindt u in de onderstaande tabel. MODELLEN (vanaf 2de semester 2015)ZELFST. / / & MODELEA - E - G - IDVMAX. AANTAL DOZEN / BESTELLING3099924 -De getuigschriften voor verstrekte hulp zijn aangepast en vereenvoudigd vanaf 1 juli 2015 : Uniek model van getuigschriften per categorie van verstrekker. Het getuigschrift zal identiek zijn zowel voor natuurlijke personen als voor vennootschappen en bevat altijd een gedeelte ontvangstbewijs Geleidelijk opgeven van het kleurensysteem.