Bien mesurer la pression artérielle - automesure.com

1 3 Consid r e tort comme un actebanal, la mesure de la pressionart rielle (PA) exige pr cision et rigueur. Les derni res recommandationsde la Haute Autorit de sant (HAS) etdes Soci t s europ ennes d hypertensionet de cardiologie (ESH) ont bien codifi les places respectives des diff rentesm thodes disponibles (mesure au cabinet,automesure et mesure ambulatoire),leurs m thodologies et leurs r mesurer la PA est un pr alableindispensable la d cision m mesurer la pression art rielleRecommandations pour la pratiqueNicolas POSTEL-VINAYG uillaume BOBRIEUnit d hypertension art rielleH pital europ en Georges-Pompidou20, rue Leblanc75908 Paris Cedex 15E-mail : bon suivi de l hypertension requiert une mesure exacte de la pression art rielle ..4Au cabinet m dical : pr f rer la m thode oscillom trique sans exclure la mesure auscultatoire ..6En dehors du milieu m dical : automesure et MAPA.

2 10R f rences .. :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 3Un bon suivi de l hypertension requiert une mesure exacte de la pression art riellePlusieurs tudes r centes ont mis en avant les cons quences n gativesdes mesures approximatives : mal mesurer la PA expose au risque de nepas discerner les situations de contr le insuffisant, d hypertension masqu eou d hypertension blouse-blanche. Une approximation est synonyme d erreursur le pronostic des les mesures pour r duire la variabilit de la PALa PA est physiologiquement tr s variable, et de nombreux param tres influen-cent ses variations, tels l activit , le repos ou le sommeil, le stress ou l motion, lefroid, l alcool, l action des antihypertenseurs, etc. En cons quence, il est imp ratifde multiplier les mesures, de respecter les conditions de mesure et d utiliser unmat riel adapt avant d affirmer un diagnostic d hypertension art rielle (HTA) oude statuer sur son caract re contr l ou non.

3 La qualit de la mesure conditionnela d cision m pr cis ment la situation des patientsPour r duire la variabilit de la PA, les mesures doivent tre r p t es au cours dela consultation, mais il est encore plus important de r p ter les consultations etde faire appel aux mesures ambulatoires. La combinaison des diff rentes m thodes de mesure, consultation et MAPA ou consultation et automesure tensionnelle, conduit l identification de quatre groupes de patients, ceux ayantune PA :normale pour les deux m thodes. Ce sont les sujets normotendus (ou contr l ss ils re oivent un traitement antihypertenseur). lev e en milieu m dical et normale hors du milieu m dical, au domicile ouen activit . Ces patients sont tiquet s hypertension blouse-blanche .normale en milieu m dical mais lev e au domicile ou en activit sont tiquet s hypertension masqu e . lev e pour les deux m thodes sont hypertendus (ou non contr l s s ils re oivent un traitement antihypertenseur).

4 :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 4L importance de cette classification r side dans les diff rences des pronostics li s chaque cat gorie. Le pronostic cardiovasculaire de l HTA blouse-blanche estproche de celui des sujets normotendus. En revanche, celui de l HTA masqu e estproche de celui des sujets hypertendus non contr l s. L HTA masqu e est associ e une plus grande fr quence des autres facteurs de risque cardiovasculaire et d atteinte des organes cibles. En pratique, les d cisions m dicales li es telle situation ou telle autre seront diff pr valence de l HTA blouse-blanche varie entre 20 30 % en population g n rale et chez les hypertendus. Cette situation est plus particuli rement suspect e lorsque la PA clinique est comprise entre 140-159/90-99 mmHg, qu ils agit d une femme non fumeuse, que le diagnostic d HTA a t port r cemmentsans nombre suffisant de mesures, et qu il n y a pas d atteinte des organes cibles,notamment, d hypertrophie ventriculaire gauche.

5 Chez ces patients, le risqued voluer vers une HTA permanente est sup rieur celui de la population g n rale ; il est donc recommand de surveiller troitement leur PA les 3-6 premiers mois au d but, puis tous les HTA masqu e est de d couverte plus r cente. Sa pr valence est de l ordre de 10 20 % en population g n rale tiquet e normotendue par la mesure clinique. Elle atteint 50 % chez les sujets trait s. Cette situation doit tre plus particuli rement suspect e en cas de contr le tensionnel clinique proche du seuil(130-139/80-89 mmHg) chez les hommes, fumeurs, et en cas d atteinte des organes finitions de la PA normale et de son contr le sous traitementMesure clinique : PA < 140/90 mmHgMAPA diurne :PA < 135/85 mmHgAutomesure :PA < 135/85 :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 562Au cabinet m dical : pr f rer la m thode oscillom trique sans exclurela mesure auscultatoireLa PA est syst matiquement mesur e trois fois par consultationdans lesm mes conditions ; on retient g n ralement le r sultat des deux derni est recommand de mesurer la PA, de nouveau, apr s une deux minutes,en position debout, notamment chez les patients g s et les diab tiqueschez qui l hypotension orthostatique est fr quente.

6 Le patient doit tre pr a-lablement inform de la r p tition des thode st thacoustiqueElle reste la m thode de r f rence avec l emploi d un sphygmomanom tre mercure quip d un brassard hum ral. Le brassard est mis en place sur un bras sans v tementapr s rep rage par palpation de l art re hum rale. Le bord inf rieur du brassard estsitu au moins 2,5 cm (soit deux travers de doigt) au-dessus de la fossette ant -cubitale. Le pavillon du st thoscope ne doit pas toucher le brassard, afin d viter la perception de bruits parasites, et encore moins tre gliss au- dessous. Il doit trepos sur le battement art riel hum ral en appuyant le moins usage du sphygmomanom tre mercure demande quelques pr cautions : colonne mercure verticale ; pas de d p t de mercure le long de la colonne ; niveau du mercure au z ro avant gonflage. L observateur doit tre entra n pourbien entendre les bruits faibles et avoir une bonne acuit visuelle pour lire pr ci-s ment le niveau du mercure sur le tube gradu de la appareils mercure, de moins en moins utilis s, sont appel s dispara tre pourdes raisons d ordre cologique (dangerosit du mercure) au profit de la m thode oscillom trique.

7 Les sphygmomanom tres an ro des sont quant eux moins utili-s s en raison du risque de d r glement progressif (les talonner tr s r guli re-ment). Plusieurs enqu tes, men es en ville comme en milieu hospitalier, montrentla trop grande fr quence d un entretien insuffisant du mat riel, source d erreurs d ap-pr ciation du niveau tensionnel mesur par les sphygmomanom tres d thode oscillom triqueElle est de plus en plus utilis e tant en pratique courante que dans le cadre des essaiscliniques. Les appareils dont on se sert en milieu hospitalier devraient avoir fait l objet d une validation, ce qui n est pas toujours le cas. En pratique, les appareils employ s en consultation sont souvent initialement destin s l automesure :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 6 Appareils oscillom triques7 liminent les erreurs d interpr tation et le biais de l observateur vitent des valeurs arrondies R duisent les erreurs de mesure Arythmie cardiaque Validation insuffisante des brassards pour les bras de circonf rence > 32 cmtensionnelle au domicile ; cette utilisation est autoris e par les recommandations HAS2005 sous r serve que l appareil soit enregistr par l Afssaps et pr f rentiellement va-lid cliniquement selon les protocoles standardis s europ ens de l ESH ou de la du d gonflage du brassard, un capteur mesure l oscillation de plus grandeamplitude (qui correspond la PA moyenne) et recalcule, partir d un algorithme,les PA systolique (PAS) et diastolique (PAD).

8 Ces appareils lectroniques sont semi-automatiques. Comme pour les autres appareils, ils n cessitent une v rificationp riodique et une recalibration ventuelle (mais celles-ci ne sont pas pr cis mentcodifi es par les recommandations).Brassard et poche gonflable doivent tre adapt sQuelle que soit la m thode, st thacoustique ou oscillom trique, le brassard doit treadapt la taille du bras (la poche gonflable incluse dans le brassard doit couvrir aumoins 2/3 de la circonf rence du bras). Tout cabinet m dical doit tre quip debrassards de tailles diff rentes. L utilisation d un brassard ayant une vessie gon flablede longueur insuffisante (par exemple, un brassard de taille standard utilis chez unpatient ob se) surestime la PA ; l inverse, un brassard trop large conduit une sous-estimation. Un bras de taille dite normale a une circonf rence inf rieure 32 brassards ajustables n ont pas t compl tement valu s.

9 Peu d appareils d automesure ont subi des tests de validation avec des brassards de grande taille(c est une des raisons pour pr f rer, chez le patient ob se, la mesure ambula-toire de pression art rielle [MAPA] l automesure). Dans ce cas, le sphygmo-manom tre mercure reste recommand tant que les validations n auront pas t obtenues ou que d autres appareils n auront pas t mis sur le march . :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 78 Absence de repos suffisant laiss au patient avant la mesure Utilisation d un brassard de dimension inad quate Absence de gonflage du brassard un niveau suffisant pour rechercher la PAmaximale D gonflage du brassard trop rapide Absence de mesure aux deux bras Absence de mesure orthostatiqueLes erreurs les plus fr quentes lors de la mesure de la PAPosition du patientLe patient doit tre install confortablement, assis ou couch , depuis plusieurs minutes, en pr sence du m decin, dans une pi ce calme, bonne temp rature.

10 Lebras doit tre rel ch , l avant-bras soutenu pour que la fossette cubitale soit au niveaudu c orthostatiqueUne hypotension orthostatique doit tre recherch e d s la premi re consultation,avant tout traitement, du fait de sa fr quence chez les sujets g s, diab tiques oudysautonomiques. Elle doit tre galement recherch e apr s la mise en route dutraitement m dicamenteux antihypertenseur, notamment, en cas d utilisation devasodilatateurs, de centraux et/ou de diur tiques. La PA sera mesur e en ortho -statisme une cinq minutes apr s les mesures initiales (en position assise ou cou-ch e). On d finit l hypotension orthostatique par l apparition d une diff rencede PAS sup rieure ou gale 20 mmHg entre la position assise ou couch e etla position re consultation : mesurer aux deux brasLa PA doit tre mesur e aux deux bras lors de la premi re consultation. Lorsquela diff rence entre les deux bras (anisotension) d passe 20 mmHg pour la systo-lique et/ou 10 mmHg pour la diastolique (lors de trois mesures cons cutives),il est conseill de les r p ter simultan ment avec deux appareils :Mise en page 1 27/06/08 16:29 Page 89que l on croisera pour trois nouvelles autres mesures.