BIJLAGE 41 - begralim.be

1 Model 762-NBIJLAGE 41onder gesloten omslag over te maken aan de adviserend geneesheerEVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DEAANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTINGI dentificatiegegevens rechthebbendeNAAM VOORNAAM:..Adres:..Geboortedatum:..Insch rijvingsnummer VI:..Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer)CRITERIUMS core1234 ZICHWASSENkan zichzelf helemaal was-sen zonder enige hulpheeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te wassenboven of onder de gordelheeft gedeeltelijk hulp no-dig om zich te wassenzowel boven als onder degordelmoet volledig worden ge-holpen om zich te wassenzowel boven als onder degordelZICHKLEDENkan zich helemaal aan- enuitkleden zonder enige hulpheeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te kledenboven of onder de gordel(zonder rekening te houdenmet de veters)

2 Heeft gedeeltelijke hulpnodig om zich te kledenzowel boven als onder degordelmoet volledig worden ge-holpen om zich te kledenzowel boven als onder degordelTRANSFER enVERPLAATSIN-GENis zelfstandig voor detransfer en kan zich volle-dig zelfstandig verplaatsenzonder mechanisch(e)hulpmiddel(en) of hulp vanderdenis zelfstandig voor detransfer en voor zijn ver-plaatsingen, mits het ge-bruik van mechanisch(e)hulpmiddel(en) (kruk(ken),rolstoel,..)heeft volstrekte hulp vanderden nodig voor min-stens n van de transfersen/of zijn verplaatsingenis bedlegerig of zit in eenrolstoel en is volledig af-hankelijk van anderen omzich te verplaatsenTOILETBEZOEKkan alleen naar het toiletgaan.

3 Zich kleden en zichreinigenheeft gedeeltelijk hulp no-dig van derden om naar hettoilet te gaan of zich tekleden of zich te reinigenmoet volledig worden ge-holpen om naar het toilet tegaan en/of zich te kledenen/of zich te reinigenmoet volledig worden ge-holpen om naar het toi-let/toiletstoel te gaan en omzich te kleden en om zichte reinigenCONTINENTIEis continent voor urine enfaecesis accidenteel incontinentvoor urine of faeces (inclu-sief blaassonde of kunst-aars)is incontinent voor urine(inclusief mictietraining) ofvoor faecesis incontinent voor urine enfaecesETENkan alleen eten en drinkenheeft vooraf hulp nodig omte eten of te drinkenheeft gedeeltelijk hulp no-dig tijdens het eten of drin-kende pati nt is volledig af-hankelijk om te eten of tedrinkenCRITERIUMS core12345 TIJD geen probleemnu en dan, zeldenprobleembijna elke dag pro-bleemvolledig gedesori n-teerdniet meer te testenomwille van zijn ge-vorderde toestandPLAATS geen probleemnu en dan, zeldenprobleembijna elke dag pro-bleemvolledig gedesori n-teerdniet meer te testenomwille van zijn ge-vorderde toestandOp basis van bovenstaande evaluatie wordt.

4 Categorie Ocategorie Acategorie Bcategorie Ccategorie Cdement aangevraagd (1)- een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1)De verpleegkundige, of de behandelend geneesheer,(naam, datum en handtekening) (naam, datum en handtekening) (1) Schrappen wat niet n van zorgenbehoevendheid(versie januari 2005)RUSTOORD VOOR BEJAARDEN EN RUST- EN VERZORGINGTEHUISOp basis van het evaluatieschema, zoals opgenomen op de recto-zijde, worden de categorie n van zorgenbehoevendheidals volgt bepaald (een rechthebbende wordt als afhankelijk beschouwd als hij 3 , 4 of 5 scoort voor hetdesbetreffende criterium) :categorie O : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die:fysiek volledig onafhankelijk en niet dement zijn;categorie A : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die:fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden;psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd en ruimte, n zij zijn fysisch volledig onafhankelijk;categorie B : daarin zijn ondergebracht die:fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of naar het toilet te gaan;psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd n ruimte, n zij zijn afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden.

5 Categorie C : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die :fysiek afhankelijk zijn : zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en naar het toilet te gaan, n zij zijn afhankelijk wegens incontinentie en/of om te eten;categorie C dement : daarin zijn de rechthebbenden ondergebracht die :psychisch afhankelijk zijn : zij zijn gedesori nteerd in tijd n ruimte, n zij zijn afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n zij zijn afhankelijk wegens incontinentie, en zij zijn afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of om naar het toilet te gaan en/of om te VOOR DAGVERZORGINGOp basis van het evaluatieschema, zoals opgenomen op de recto-zijde, moet de rechthebbende beantwoorden aan dehierna vermelde afhankelijkheidscriteria :ofwel is hij fysiek afhankelijk : hij is afhankelijk om zich te wassen en te kleden, n hij is afhankelijk voor de transfer en voor zijn verplaatsingen en/of naar het toilet te gaan.

6 Ofwel is hij psychisch afhankelijk : hij is gedesori nteerd in tijd en ruimte, n hij is afhankelijk om zich te wassen en/of te kleden.