Bilan pré-greffe - Urofrance

1 L imagerie a un r le important dans le Bilan de beaucoup defuturs greff s r naux, mais galement dans celui du donneurvivant et de plus en plus pour les donneurs en tat de mortc r am lioration des techniques de dialyse et les bons r sultatsde la transplantation r nale conduisent proposer la greffedes patients plus g s, ainsi que des patients pr sentant despathologies vasculaires ou urinaires en raison desquelles ils taient jusqu ici r cus s. L imagerie a un r le majeur dansl appr ciation de l op rabilit de ces L ESSENTIELLe Bilan pr -greffe vise d pister des pathologies suscepti-bles :- de s aggraver et de mettre en danger la vie de ces patientssoumis un traitement immunosuppresseur (pathologietumorale, ).- de compliquer l acte chirurgical (ath romatose vasculaires v re, malformations de l appareil ).

2 Il diff re en fonction des donn es de l examen clinique et del existence ou non d une diur se r OUBLIER Bilan vasculaireCe Bilan peut ne pas tre syst matique avant une greffe r na-le: il est r alis chez les patients pr sentant des facteurs derisque ou une anomalie de l examen clinique. Cependant, une chographie Doppler d valuation desiliaques est propos e de principe par certaines ) Les st nosesUne st nose de l art re iliaque ou de l aorte en amont du sitede la greffe peut entra ner un d faut de perfusion du greffon ;une telle anomalie peut justifier de modifier le site d implan-tation lors de la greffe, voire de r aliser un traitement sp ci-fique pr alablement la greffe. L chographie Dopplerest un excellent examen de d pis-tage des d fauts de d bit vasculaire au niveau des art resiliaques, sensibilis ventuellement par un test la marches il existe un doute clinique sur la vascularisation distale desmembres inf rieurs.

3 L art riographiequi tait la technique de r f rence n estactuellement plus utilis e en premi re intention ; elle trouvesa place si un geste endoluminal est envisag . L angio-scanneret l angio-IRM donnent des r sultats quivalents pour l appr ciation des st noses significativessur le plan h modynamique [2]. L IRM a cependant uner solution spatiale inf rieure qui rend difficile l appr ciationdes anomalies des branches de bifurcation [61]. Le Gadolinium utilis lors de l IRM a pour int r t majeur dene pas tre n phrotoxique et de pouvoir tre utilis chez lespatients en insuffisance r nale pr terminale et candidats une greffe pr ) Les calcificationsDes calcifications vasculaires, d autant plus fr quentes que lepatient a t dialys longtemps ou qu il a t porteur d unehyperparathyro die, peuvent tre responsables de difficult slors de l anastomose sur les vaisseaux iliaques du patient(clampage art riel, suture impossible ou fragilis e, migrationd embols calciques, d lamination de la paroi du vaisseau.

4 Leur mise en vidence peut modifier la strat gie de greffe,justifier un pontage vasculaire pr alable, ou m me dans cer-tains cas extr mes la contre-indiquer (Figure 1).Le scanner est l examen le plus performant pour mettre en vidence des calcifications vasculaires [63]. L IRM ne permet pas de visualiser les zones calcifi un patient non encore dialys chez qui on envisage unegreffe pr emptive, la combinaison d un scanner sans injec-tion et d une IRM avec Gadolinium est un excellent moyen,apr s fusion des images, de visualiser la fois les calcifica-Le Bilan urologique pr -greffe vise valuer au mieux lespathologies qui peuvent contre-indiquer ou compliquer laprise en charge chirurgicale ou justifier un traitement pr scanner avec injection est devenu l examen de basedans ce Bilan ; l IRM est une alternative chez les patientsnon encore dialys s.

5 Les pathologies vasculaires ou r nales parenchymateusesdoivent tre r valu es r guli rement pendant la p riodeo le patient est inscrit sur la liste d attente d une Bilan DU RECEVEURP rogr s en Urologie (2003), 13, 1079-1092 Chapitre IIBilan pr -greffe J. Hubert, Descotes 1079tions et les st noses sans prendre le risque d une injectiond iode (Figure 2).c) Le lit vasculaire d avalL analyse pr cise du lit vasculaire d aval est important danscertaines pathologies comme le diab te qui entra ne non seu-lement une insuffisance r nale chronique mais aussi une art -riographie distale pouvant s aggraver apr s transplantationpar des ph nom nes de vol sanguin au niveau de l axe vas-culaire porteur du examen par Doppler sensibilis par une preuve de marchepermet de s lectionner les patients qui justifient d un bilanvasculaire plus complet en g n ral par angio TDM,; cettederni re permet une analyse morphologique des art res p ri-ph riques quivalente l angiographie traditionnelle (Figu-re 3).

6 2. Le Bilan de la voie excr tricea) Les cavit s py lo-calicielles et les uret resLe Bilan pr -greffe vise liminer toute pathologie tumoraleou infectieuse qui risquerait de flamber la faveur dutraitement immunosuppresseur. La morphologie des uret res propres est galement conna -tre car l uret re natif peut servir de solution de secours en casde complication sur la voie excr trice du techniques d imagerie conventionnelle(UPR chez lesinsuffisants r naux) restent la r f rence pour l exploration del uroth lium (tumeur ..) et des anomalies morphologiques(duplication ur t rale, ..) en raison de leur excellente r so-lution scannerne permet pas l exploration de la voie excr tricechez les insuffisants r naux, l iode n tant pas excr t . Chezles insuffisants r naux pr -terminaux, il risque de les pr ci-piter vers la IRM en pond ration T2 peut parfois permettre de visuali-ser les cavit s py lo-calicielles et ur t rales, surtout si uneinjection de Lasilix permet encore une distension des cavi-t s.

7 L IRM reste moins performante pour l appr ciation despetites anomalies [3].La cystographie r trogradepermet le d pistage des refluxv sico-ur t raux chez les patients aux ant c dents de py lo-n phrites ou d infection urinaire r cidivante. Elle permet parailleurs une tude de la capacit v ) Le bas appareil urinaireL UCRM permet l exploration de la fili re ur thrale chez lespatients pr sentant des troubles de la miction ou des ant c -dents d infection urinaire. Sa r alisation titre syst matiquen est pas n cessaire ; elle est guid e par les ant c dents dupatient (ATCD de chirurgie pour malformation du bas appa-reil urinaire ..) et les donn es de la clinique [64, 53].Chez des patients sans diur se r siduelle depuis plusieursann es elle devient ininterpr table du fait de la r tractionv sicale et des douleurs que peut d clencher l examen ) Les calculsLa pr sence de calculs dans les cavit s urinaires peut tresource d infection.

8 L chographie est un excellent moyen ded pistage, mais le scanner l examen de r f rence pour lamise en vidence de calculs, m me de petite taille (Figure4).L IRM ne permet pas de visualiser les Bilan du parenchyme r nala) Les tumeursLes patients dialys s pr sentent un risque accru de tumeur auniveau de leurs reins propres (plus de 10 fois celui de lapopulation g n rale) qui motive une exploration syst ma-tique lors du Bilan pr -greffe (et une surveillance au longcours apr s la transplantation) [59, 64]. L chographie est l examen r alis le plus couramment lorsde ce d pistage, mais l exploration est parfois difficilelorsque les reins sont de petite taille ou le patient ob se [22,25].Le scanner et l IRM permettent la mise en vidence detumeurs de petite taille [49, 34, 57, 66]; pour la mise en vi-dence d une composante tumorale au sein de rein pr sentantune d g n rescence kystique, l IRM est la plus performante[26, 34] (Figure 5).

9 1080 Figure 1 : Bilan pr -greffechez un patient porteur d im-portantes calcifications vascu-lairesclich d abdomenart riographieangio-TDM1081 Figure 2 : TDM sans injection et angio-IRM dans le Bilan pr -greffe + fusion des imagesFigure 3: Angio-TDM explorant le lit vasculaire distalFigure 4 : Calculs des reins natifs Figure 5 : Dysplasie kystique des reins natifs suspecte de d g n rescence chez unpatient greff r nalFigure 2a : TDM non inject ,coupes axiales : calcificationsvasculaires (fl ches)Figure 2b : Angio-MR :Calcifications non visiblesFigure 2c : Fusion Angio-MR et TDMVIDEOVIDEOVIDEOVIDEOVIDEOb) Les kystes compliqu sLes formations kystiques r nales, en particulier dans la poly-kystose familiale ou dans la dysplasie kystique des dialys ssont susceptibles de se compliquer de saignement, d infec-tion ou de d g n rescence tumorale, complications potentiel-lement graves chez des patients greff s et en raison desquel-les certains pr conisent la r alisation d une bin phrectomiepr alablement la greffe [48].

10 L exploration des reins polykystiques est particuli rementd licate en chographie, mais galement avec les autresm thodes d imagerie. La recherche d un rehaussementt moin d une hypervascularisation tumorale est difficile ausein de ces reins remani IRM permet d analyser plus ais ment que le scanner lecontenu des kystes (Figure 6).4. Le site de la future greffeChez les patients candidats une troisi me transplantation,ou ayant des ant c dents chirurgicaux charg s, il peut treimportant de demander un scanner pelvien qui aide tablirla strat gie chirurgicale (Figure 7).L UPR des reins natifs permet de v rifier la pr sence d unuret re propre ventuellement utilisable pour une anastomo-se py lo-ur t ailleurs, dans les volumineux reins polykystiques, outrel examen clinique, le scanner est indispensable pour d ciderd un geste de n phrectomie pr alable.