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Bitte in Druckschrift ausfüllen - Niedersachsen

Auf Feststellung eines h heren Grades der Behinderung (GdB) auf Zuerkennung eines oder mehrerer Merkzeichen (s. Textziffer 4) 1. Angaben zu Ihrer Person Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich m nnlich divers Stra e, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Staatsangeh rigkeit: Telefon / Fax / E-Mail (freiwillige Angabe f r R ckfragen) Steuer-Identifikations-nummer (Steuer-ID) (Siehe Hinweis Nr.)

zum Antrag nach dem Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – Schwerbehindertenrecht - Die nachstehenden Hinweise geben jeweils den Rechtsstand im Zeitpunkt des Druckes der Auflage wieder.

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  Garant, Nach, Schwerbehindertenrecht, Antrag nach dem

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1 Auf Feststellung eines h heren Grades der Behinderung (GdB) auf Zuerkennung eines oder mehrerer Merkzeichen (s. Textziffer 4) 1. Angaben zu Ihrer Person Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich m nnlich divers Stra e, Hausnummer: Postleitzahl, Wohnort: Staatsangeh rigkeit: Telefon / Fax / E-Mail (freiwillige Angabe f r R ckfragen) Steuer-Identifikations-nummer (Steuer-ID) (Siehe Hinweis Nr.)

2 Des Merkblattes) Sind Sie Ausl nder/in, dann f gen Sie Bitte eine amtliche Bescheinigung ber den rechtm igen Aufenthalt bei. Sind Sie Grenzarbeitnehmer/in, dann f gen Sie Bitte eine Arbeitsbescheinigung Ihrer/s jetzigen Arbeitgebe-rin/Arbeitgebers und einen Nachweis ber Ihren Wohnsitz im Ausland bei. Ist Ihr Arbeitsplatz akut gef hrdet? JA NEIN Gesetzliche Vertreter/in Name, Vorname Bevollm chtigte/r Stra e, Haus-Nr. Betreuer/in PLZ, Wohnort Bei Minderj hrigen und Personen, f r die ein Betreuer bestellt oder ein Bevollm chtigter benannt ist, Bitte Namen, Vornamen und Anschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters, der Betreuerin/des Betreuers oder der Bevollm chtigten/des Bevollm chtigten angeben und Kopie der Bestallungsurkunde, des Betreuer-ausweises oder der Vollmacht vorlegen.

3 2. Landesblindengeld Falls Sie nachstehend unter Nr. 4 (Merkzeichen) die Zuerkennung des Merkzeichens Bl (Blind) w nschen, k nnen Sie an dieser Stelle zugleich die Gew hrung des Landesblindengeldes nach dem Nieders chsischen Gesetz ber das Landesblindengeld f r Zivilblinde (LBlGG) beantragen. Wollen Sie das? Wir leiten den Antrag an das zust ndige Amt weiter! Ja, ich beantrage die Gew hrung des Landesblindengeldes.. Nein ( Unterschrift ) Bitte beachten Sie hierzu unbedingt die weiteren Hinweise zu Punkt des Merkblattes!

4 SGB IX 18 LS antrag nach dem SGB IX - 11/21 (Folge-) antrag nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen- schwerbehindertenrecht An das Nieders chsische Landesamt f r Soziales, Jugend u. Familie - Landessozialamt - 31120 Hildesheim Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, bevor Sie diesen Antragsvordruck ausf llen, lesen Sie Bitte die im beiliegenden Merkblatt enthaltenen Hinweise. Durch ein vollst ndiges Ausf llen des Vordruckes vermeiden Sie R ckfragen!

5 Mit freundlichen Gr en Ihr Landessozialamt Bitte tragen Sie hier das Gesch ftszeichen ein: .. Bitte in Druckschrift ausf llen ! 3. Welche dauerhaft vorliegenden Gesundheitsst rungen machen Sie geltend? Welche der bereits bewerteten Gesundheitsst rung/en hat/haben sich verschlimmert? Gesundheitsst rung ( Wirbels ulenschaden, Herzerkrankung, Depression, etc.) Ursache (Ziffer) m gliche Ursachen: 1 = Arbeitsunfall/Berufs- krankheit 2 = Krankheit 3 = angeborenes Leiden 4 = Kriegs-/ Wehr- /Zivil- dienstleiden 5 = Verkehrsunfall (nicht Arbeitsunfall) 6 = h uslicher Unfall (nicht Arbeitsunfall) 7 = sonstige oder mehrere Ursachen Welche Gesundheitsst rung/en ist/sind seit der letzten Feststellung hinzugekom-men?

6 Gesundheitsst rung ( Wirbels ulenschaden, Herzerkrankung, Depression, etc.) Ursache (Ziffer) Soll Ihr Antrag alle neu hinzugetretenen Gesundheitsst rungen umfassen? (z B. Erkrankungen, die erst im Antragsverfahren bekannt werden und hier nicht aufgef hrt sind) Bei Nein geben Sie Bitte im Antrag nur die Gesundheitsst rungen an, die ber cksichtigt werden sollen. Ja Nein 4. Ich beantrage die Zuerkennung folgender Merkzeichen G erhebliche Gehbehinderung (Siehe Hinweis Nr.)

7 Des Merkblattes) aG au ergew hnliche Gehbehinderung (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) H Hilflosigkeit (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) RF Rundfunkgeb hrenerm igung (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) B Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) Bl Blind (Siehe Hinweise Nr. und des Merkblattes) Gl Geh rlos (Siehe Hinweise Nr. und des Merkblattes) TBl Taubblind (Siehe Hinweis Nr. des Merkblattes) 5. Die beantragte Feststellung soll gelten: ab Antragstellung r ckwirkend ab: aus folgendem Grund ( Steuer, Rente, Krankenkasse, Arbeitsplatz): 6.

8 Angaben zu bisherigen Feststellungen Haben Sie schon einmal einen antrag nach dem schwerbehindertenrecht gestellt? Nein Ja, bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Aktenzeichen): Ehemaliger Wohnort: Haben Sie bei einer Berufsgenossenschaft oder einer Beh rde einen Antrag auf Aner-kennung von Gesundheitsst rungen als Berufskrankheit/Arbeits- bzw. Dienstunfall oder nach dem Sozialen Entsch digungsrecht ( BVG, SVG, OEG) gestellt? Nein Ja, bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Aktenzeichen): Gesundheitsst rung: Falls ja: W nschen Sie vom Landessozialamt eine vorl ufige Entscheidung?

9 Ja, ich w nsche eine vorl ufige Entscheidung. Nein, die Entscheidung der Berufsgenossenschaft/Beh rde soll abgewartet werden. Haben Sie einen Rentenantrag wegen verminderter Erwerbsf higkeit gestellt? Nein Ja, am bei (Beh rde mit Name und Anschrift sowie Versicherungsnummer): Gesundheitsst rung: 2 7. Angaben ber rztliche Behandlungen (Bei Bedarf Bitte ein zus tzliches Blatt verwenden) Hausarzt und (Fach-) Arztbehandlungen in den letzten zwei Jahren Zeitraum von - bis Name und Anschrift Welche der unter Punkt 3.

10 Ge-nannten Gesundheitsst rungen werden dort behandelt? Liegen evtl. Unterlagen hierzu beim Hausarzt vor? a) Hausarzt/- rztin b) Ja nein c) Ja nein d) Ja nein e) Ja nein Krankenhausaufenthalte in den letzten zwei Jahren Zeitraum von-bis Name und Anschrift Station, behandelnde/r Arzt/ rztin Welche der unter Punkt 3. genann-ten Gesundheitsst rungen wurden dort behandelt? Reha- und Anschlussheilbehandlungen in den letzten zwei Jahren Zeitraum von-bis Name und Anschrift der Klinik (Kostentr ger?


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