Blanka alexander - ezok.bg

1 Решение на НЗ ОК: 1 да се издаде ЕЗОК Дат а на валиднос т.. да не се издава ЕЗ ОК Отгово р до НЗОК: 2 перс онален No .. номе р на карта .. тези полета се попъл ва от сл ужите л на РЗ ОК ID ДО ДИРЕКТОРА НА РЗОК.. ЗАЯВЛЕНИЕ 3 ЗА ИЗДА ВАНЕ НА ЕВРО ПЕЙСКА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАРТА От .. фамилия, име, пре зим е по доку мен т за сам оличност Док. за самоличност: л.к. No .. Из даден на: .. от .. Пос тоянен адрес: Област: .. Община:.. Нас елено място: гр.

2 /с ел о: .. ж.к.:.. Бу л./ ул.. No: .. , Бл.., Вх.. , Е т.. Те лефон за контак ти: .. осиг урено ли це пълномощник попе чите л ро дител нас тойник ЕГН ЛНЧ Мо ля да бъде издадена Европейска здравноосиг урителна карта на: 4 .. фамилия, име, пре зим е по доку мен т за сам оличнос т на кирилица .. фамилия, име, пре зим е по доку мен т за сам оличнос т на латини ца дата на раждане: .. Вид осиг урен: 5 Документ за само личн ост: 6 наето лице самос тояте лно заето лице непълнолетно лице (до 18г.)

3 пенсионер вид на пенсия та.. бе зраб от ен трансграничен работник уча щ / сту дент .. Пре дстав ени дoк ументи: л.к. No .. из даден а на: .. От: .. Нас тоящ адре с: 7 Об ласт:.. Община: .. Нас елен о мяс то: гр./с ело:.. Ж.К::.. Бу л./ ул.:.. Бл .., Вх.. , Ет.. 8 Де кларирам, че съм здравноосигурен и пр едос тав ям нас тоящи те лични данни. 9 Дата:.. По дпис: .. По дпис: .. ро дите л / поп ечите л / нас тойник До луп одписаният: .. 10 По лучих ЕЗ ОК No: .. , изд. на:.. , валидна до.

4 Дата:.. По дпис: .. Вх. No: .. дат а: .. П.К.: .. 11 По дпис на служи те ля при ел до ку менти те: .. ПРЕДИ ДА ПОПЪЛНИТЕ ПРОЧЕТЕТЕ, ВНИМАТЕЛНО УКАЗАНИЯТА! Пълномощно за подаване на заявление и получаване на Европейска здравноосигурителна карта (ЕЗОК) Долуподписаният/ата,.. ( трите имена по лична карта) с ЕГН:.., притежаващ ЛКNo .., издадена на ..(дата на издаване) от МВР .., УПЪЛНОМОЩАВАМ: лицето .. ( трите имена по лична карта на пълномощника) ЕГН: .., притежаващ ЛК , издадена на.

5 ( дата на издаване) от МВР .., да подаде заявление за издаване на ЕЗОК от мое име, както и да получи издадената ЕЗОК на мое име. Упълномощител: .. ( Подпис ) Указ ания за попъл ване на заявлението! Моля прочетете внимателно! 1. Зая влени ето се попъл ва от приемащия служител или личн о от заяви те ля, написано на компю тър, пишещ а машин а или мно го чет ливо на ръка с печа тни букви.

6 В полетата, обозначе ни с се по сочва верния т отговор със зна к X . 2. Имената се изписват без съкращения на кирилица и латиница, така както са изписани в личната карта или задграничния паспорт. 3. В графата ЕГН се посочва единният граждански номер на лицето, което желае да получи ЕЗОК. 4. Пос тоянния т адрес е то зи, който е записа н в личн ата карта, на който лицето упражня ва из бир ате лнот о си право, по луча ва с оциалн а и бе зпл атна ме дицинс ка помощ. За пос тояне н адрес на ма лоле тни (до 14 г.)

7 и непълнолетни (до 16 г.) лиц а без личн а карта, се по сочва постоянния т адрес на ро дите лите или на един от тях, ко гато те хни те адрес и са различни. 5. Заявлението се подава лично, като се представя задължително лична карта и се оставя копие от нея. За лица до 14 г. и такива до 16 г, които нямат лични карти, се представя акт за раждане и личната карта на единия от родителите, като се оставят копия от двата документа. Когато гореподписаните лица имат само задграничен паспорт се вписват неговите данни и той се представя на приемащия заявлението служител, като се оставя копие от страниците със снимката и данните на лицето, което желае да получи ЕЗОК.

8 Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) е администратор на лични данни с идентификационен номер 0052412 и с представител Управителя на НЗОК. Предоставените от Вас лични данни, при условията на чл.19 от Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД) се събират, обработват и съхраняват от НЗОК/РЗОК за нуждите на административната услуга, поискана от Вас. Достъпът до информация за личните Ви данни е гарантиран в хода на цялата процедура по издаване на Европейска здравноосигурителна карта. Трети лица могат да получат информация сам о в случаите предвидени в закон.

9 При непредоставяне на лични данни НЗОК/РЗОК не може да осигури поисканата услуга. Уведомено лице: .. (Име, презиме, фамилия) Дата: .. Подпис.