BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL - grupoaran.com

1 BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL I Dr. Jose L. Aguilar Dr. Mendiola Dr. X. Sala-Blanch El BLOQUEO EPIDURAL es una t cnica de ANESTESIA y analgesia loco-regional metam rica de enorme utilidad cl nica. Sus nicas contraindicaciones son: la negativa del paciente, alergia a anest sico local empleado, trastornos de coagulaci n, infecci n localizada en la zona de abordaje y relativamente, la lesi n neurol gica previa. El espacio EPIDURAL se encuentra dentro del conducto vertebral, entre el ligamento amarillo y la duramadre medular. El anest sico local que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la m dula espinal hasta los orificios intervertebrales correspondientes.

2 Figura Anatom a del espacio EPIDURAL El BLOQUEO EPIDURAL afecta a todas las modalidades de la funci n nerviosa, es decir, motora, sensitiva y auton mica. Sin embargo, se puede obtener un BLOQUEO diferencial regulando la concentraci n del anest sico local. A diferencia de la ANESTESIA subaracnoidea o intradural, en la que el anest sico local se mezcla y difunde en el l quido cefalorraqu deo, en el espacio EPIDURAL , el f rmaco se distribuye por desplazamiento de todo el volumen inyectado. Casi siempre se admite que parte del anest sico local se escapa del espacio EPIDURAL a trav s de los orificios intervertebrales y que, por eso, el grado de extensi n de una inyecci n de anest sico local a nivel EPIDURAL resulta imprevisible.

3 De todos modos, es mejor considerar el espacio EPIDURAL como un espacio cerrado por motivos anat micos y pr cticos, en el que no se produce ning n escape lateral o, al menos, si se produce es muy limitado. Figura Detalle anat mico de la columna vertebral Es importante conocer adem s las principales indicaciones anest sicas del BLOQUEO EPIDURAL y en qu patolog as de cl nica del dolor puede jugar un papel capital. Las complicaciones derivadas de la t cnica deben ser conocidas y, m s importante a n, prevenidas por el anestesi logo. Adem s de las ventajas que oferta en el acto quir rgico tambi n son de destacar las que proporciona como t cnica analg sica en dolor agudo y cr nico; en el periodo postoperatorio, en politraumatismos de EEII y tor cicos evitando intuba-ciones orotraqueales y favoreciendo la fisioterapia respiratoria.

4 El BLOQUEO EPIDURAL se utiliza ampliamente en la pr ctica anest sica actual. El abordaje lumbar del espacio EPIDURAL a menudo es el primero que se ense a a los m dicos residentes, aunque la introducci n de cat teres en la regi n dorsal alta ha sido ut lizada en cirug a tor cica desde hace mucho tiempo (1) y se sigue utilizando (2), as como el abordaje y cateterismo EPIDURAL a niveles cervical y caudal. La ANESTESIA EPIDURAL es una ANESTESIA raqu dea de conducci n, obtenida inyectando una soluci n de anest sico local en el espacio EPIDURAL (extradural o peridural, los tres t rminos son SIN NIMOS y pueden utilizarse indistintamente).

5 El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana sacrococc gea, a nivel de la segunda v rtebra sacra (S2). El abordaje del espacio peridural puede hacerse en la regi n cervical, tor cica, lumbar o sacra. Figura segmentos cervical (azul), dorsal (naranja), lumbar (verde) y sacro (blanco) de la columna vertebral Figura 3b. Referencias anat micas: punta de esc pula = T8 y cresta iliaca L3-L4 Nacida en el inicio del siglo xx, la ANESTESIA peridural se desarroll m s lentamente que la raquianestesia (bloqueos subaracnoideo, intradural, intratecal son sin nimos).

6 En puridad, el t rmino raquianestesia implica ANESTESIA administrada en el raquis y por ello tanto el BLOQUEO subaracnoideo como el EPIDURAL quedar an englobados en l; de hecho, coloquialmente no es as , y el t rmino raquianestesia se asocia solamente a BLOQUEO subaracnoideo. Con el nombre de ANESTESIA metam rica, la ANESTESIA peridural segmentaria fue descrita y utilizada por primera vez por un cirujano militar espa ol, Fidel Pag s (1921). El abordaje lumbar es el m s ampliamente empleado. Muchos anestesi logos son reticentes a utilizar el abordaje tor cico del espacio EPIDURAL y las principales dificultades encontradas son el desaf o t cnico de localizar el espacio EPIDURAL a ese nivel, orientar y colocar el cat ter, y el miedo a producir lesiones medulares.

7 II. ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL El espacio peridural tiene una forma generalmente cil ndrica, y presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunci n. Sus l mites son: - por arriba: el agujero occipital, donde el periostio del canal vertebral y la duramadre medular se fusionan para formar la duramadre intracraneal; - por abajo: el hiato sacrococc geo o escotadura sacra (hiatus sacralis) y la membrana sacrococc gea; - lateralmente: el periostio de los ped culos y los agujeros de conjunci n; - por delante: el ligamento vertebral com n posterior, que recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales.

8 - por detr s: el periostio de la cara anterior de las l minas, las ap fisis espinosas y los espacios interlaminares ocupados por los ligamentos amarillos (ligamentum flavum) (ver Figura 2). Como el abordaje y penetraci n al espacio peridural se hace por v a posterior, es importante precisar sus l mites posterior y lateral para la comprensi n de la t cnica. La pared posterior est constituida por las l minas vertebrales, unidas entre s por los ligamentos. El ligamento amarillo, formado esencialmente por fibras el sticas, tiene una forma rectangular. Se inserta sobre el borde superior e inferior de las dos l minas adyacentes.

9 Bastante delgado en la regi n cervical, es m s grueso en la regi n lumbar. Su cara anterior est separada de la duramadre por la grasa y las venas peridurales. Cada espacio interlaminar posee dos li-gamentos amarillos, derecho e izquierdo, unidos entre s en la l nea media. El ngulo de uni n de los dos ligamentos, saliente hacia detr s, se confunde con el borde anterior del ligamento interespinoso. Por su elasticidad y su espesor de varios mil metros en la regi n lumbar, este ligamento ofrece una resistencia bastante caracter stica en el momento de ser atravesado por la aguja de punci n peridural.

10 Las paredes laterales del espacio peridural est n fenestradas por una serie de orificios que dan paso a los nervios raqu deos: los agujeros de conjunci n (foramenes intervertebrales). Por estos agujeros de conjunci n el espacio peridural establece una continuidad con el espacio paravertebral, y es posible inducir un BLOQUEO peridural inyectando un anest sico local en la proximidad de un agujero de conjunci n, cuando se intenta realizar un BLOQUEO paravertebral. Cl sicamente su grado de permeabilidad influye en la difusi n de los anest sicos locales inyectados en el espacio peridural.