BLSE Bêtalactamases à spectre étendu - Infectio …

1 BLSE. B talactamases spectre tendu 2010 2011. Module IV. Infections nosocomiales infections sur terrain particulier . Dr Christian CATTOEN CH Valenciennes Diff rents aspects envisag s Aspects fondamentaux : Place des BLSE au sein des b talactamases Aspects historiques : Les anciennes et les nouvelles BLSE . Aspects pid miologiques : Epid miologie mondiale, europ enne, fran aise Donn es du Nord Pas de Calais Aspects pr ventifs Pr vention de la diss mination Aspects th rapeutiques Comment traiter les BLSE ? Aspects prospectifs : avenir ? I Historique des BLSE. Historique des ent robact ries productrices de BLSE. Les BLSE hospitali res . 1985 : premi res pid mies d crites Dans un premier temps : Diffusion aux autres esp ces ( ++). R gression du ph nom ne gr ce aux programmes de lutte Les BLSE communautaires . 1990 : Description des premi res CTX-M. 1995-98 : Extension au Japon, Am rique du sud, Europe de l'est Fin des ann es 90 : pand mie humaine et animale Essentiellement II Aspects fondamentaux Aspects fondamentaux : Les b ta-lactamases Classification : Ambler S rines transf rases : Classe A: (TEM, SHV, MEN, PSE, PER, VEB,CTX ).

2 P nicillinases, BLSE. Plasmidiques ou chromosomiques Classe C: (CMY, DHA, FOX, ). C phalosporinases Chromosomiques ou plasmidiques Classe D: (OXA, PSE). Oxacillinases Plasmidiques M tallo-enzymes : Classe B. Carbap n mases (IMP, VIM). Aspects fondamentaux : Les BLSE. B ta-lactamases de classe A (Ambler). R sistance l'ensemble des b ta- lactamines l'exception des c phamycines et des carbap n mes Le plus souvent d'origine plasmidique Diff rents types (plus de 200 BLSE. d crites): TEM. SHV. CTX-M : origine b ta-lactamase chromosomique de Kluyvera ascorbata Aspects fondamentaux : Les anciennes BLSE. Les BLSE sont des p nicillinase mut es . d rivant de p nicillinases natives de type TEM. ou SHV. Mutations ponctuelles entra nant une substitution d'un ou plusieurs acides amin s au niveau du site actif de l'enzyme Elargissement de la poche catalytique de l'enzyme qui peut accueillir de grosses mol cules Du fait de cette mutation : Elargissement de la comp tence de l'enzyme vers les c phalosporines de 3 g n ration (augmentation de l'affinit par diminution du Km de l'enzyme).

3 La famille des TEMs Bradford, Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51. Caract risation au laboratoire : principe Lecture diff rentielle de la CMI d'une C3g avec et sans inhibiteur de b ta-lactamase Significatif si > ou = 3 log Exemple : CTX-M sensible aux aminosides FEP. BLSE : production de tr s haut niveau III Epid miologie III-1 Epid miologie Donn es internationales Epid miologie mondiale Epid miologie mondiale Epid miologie mondiale Epid miologie mondiale III-2 Epid miologie Donn es europ ennes EARSS 2008 : Escherichia coli R sistance aux C3G. EARSS 2008 : Klebsiella pneumoniae R sistance aux C3G. Epid miologie en Europe Epid miologie en Europe III-3 pid miologie Donn es fran aises Epid miologie fran aise Epid miologie fran aise Epid miologie fran aise Epid miologie fran aise Les donn es pid miologiques Enqu te ONERBA : En ville : Enqu te 2005, 25 labos fran ais, infections urinaires, 6771 souches d'ent robact ries: % des souches BLSE +.

4 42 / 72 souches 71 patients dont 27 sans aucun ant c dent d'hospitalisation 10 sans ant c dent d'hospitalisation ni soins . domicile ni prise d'antibiotiques III-4 Epid miologie Donn es Nord Pas de Calais Enqu te r gionale Projet Nord Pas de Calais impliquant Microbiologistes Hygi nistes A terme : ARMEDA. Comit de pilotage Travail propos l'ensemble des tablissements de soins de la r gion : CHRU, CH. PSPH. Cliniques Centres de soins de longue dur e Enqu te r gionale Objectifs : Mesurer l'incidence des BLSE dans la r gion Globalement Stratification : MCO. SSR - SLD. P diatrie D crire les caract ristiques pid miologiques des patients porteurs d' BLSE. Enqu te r gionale M thodologie : Etude pid miologique r trospective (microbiologistes): Recueil des donn es par semestre entre 2005 et 2007. (6 semestres). Nombre de souches d' isol es (diagnostic). Nombre souches d' BLSE. Activit de l' tablissement (journ es d'hospitalisation).

5 D clinaison par secteur d'activit . Construction d'indicateurs Incidence BLSE. Incidence patient Caract ristiques des patients porteurs (hygi nistes) : 15 dossiers par tablissements Grille de recueil (PH en hygi ne). Ann e 2005 2006 2007. Semestre S1 S2 S1 S2 S1 S2. NUMERATEUR : donn es microbiologiques Nombre de souches Global E coli E Coli LSE. Option 1 : E coli LSE en MCO. Option 1 : E coli LSE en SSR/SLD. Option 2 : E coli LSE en p diatrie DENOMINATEUR : donn es d'activit . Nbre de JH (hors hopital de jour et psy.). Globalement Option 1 : en MCO. Option 1 : en SSR/SLD. Option 2 : en p diatrie Etude 2 : Fiche de description des patients E coli LSE. Identification de l' tablissement (nom, adresse) : _____ . _____ . Num ro de la fiche (de 1 15) : __ __ . Nom : (3 premi res lettres) __ __ __ . Pr nom : (3 premi res lettres) __ __ __ . Sexe : (1=homme, 2 = femme) __ . Age : (en ann es) __ __ __.

6 Service d'hospitalisation au moment du pr l vement : __ . (1 = M decine, 2 = chirurgie, 3 = r animation- soins intensif, 4 = gyn co-obst trique, 5 = p diatrie 6 = SSRSLD, 7 = urgences). Date d'entr e dans l' tablissement : __ __ __ __ __ __ __ __ . Pr l vement Date de pr l vement : __ __ __ __ __ __ __ __ . Site de pr l vement : __ . (1 = urinaire 2 = respiratoire 3 = cutan e 4 = h moculture, 5 = autres pr l vements cliniques, 6 = pr l vement de d pistage). Ant c dents du patient Hospitalisation dans les 6 mois : (1 = oui 2 = non 3 = ne sait pas) __ . si oui, type d' tablissement : (1= MCO, 2 = SSR/SLD) __ . H bergement : maison de retraite, EHPAD, foyer de vie, (1= oui 2 = non) __ . Antibioth rapie pr alable dans les 6 mois : (1 = oui 2 = non 3 = ne sait pas) __ . Questions optionnelles : Profession param dical ou m dical :: (1 = oui 2 = non 3 = ne sait pas) __ . Le patient b n ficie-t-il de soins domicile : (1 = oui 2 = non 3 = ne sait pas) __.

7 Fournir l'antibiogramme anonymis avec la fiche Recrutement Participation : Etablissements Enqu te Enqu te microbiologique patient CHRU 1 1. CH ET PSPH 21 22. CLINIQUES 11 12. REEDUCATION 2 2. ET AUTRES. TOTAL 35 37. R sultats : 1- Donn es microbiologiques (donn es extraites pour les CH. et CHRU). Evolution du taux au sein de l'esp ce 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2 2007-1. Nb souche 118 201 212 230 263. BLSE. Taux 2007-2 2008-1 2008-2 2009-1 2009-2. Nb souche 357 374 422 521 581. BLSE. Taux Evolution de l'incidence 2005-1 2005-2 2006-1 2006-2 2007-1. Ic globale Ic MCO Ic SSR LD Ic Ped 2007-2 2008-1 2008-2 2009-1 2009-2. Ic globale Ic MCO Ic SSR LD Ic Ped Variabilit inter- tablissements Distribution des tablissements selon le taux de BLSE au sein de l'esp ce Taux Nombre d' tablissements Taux < 2% 2. 2 4% 7. 4 6% 6. > 6% 2. Comparaison aux donn es des autres observatoires : ONERBA -2007- R seau N PdC 2007 : Taux BLSE chez = Ic pour 1000 jours = ONERBA : Reussir (36000 souches) : Taux de R C3G = 3%.

8 COLBVH (H moc) : Taux de R C3G = 3%. Azay (H moc) : Taux de R C3G = Ile de France (Hemoc) Taux de BLSE = Paris-Nord : Ic BLSE = R partition par site R partition par site Pulmonaire Urinaire H mocultures Divers R partition par site P riode 1ier sem 2i me sem 1ier sem 2i me sem 2008 2008 2009 2009. Pulmonaire 6% 6% 9% 7%. Urinaire 69% 72% 66% 70%. H mocultures 7% 6% 7% 8%. Autres 18% 16% 18% 15%. Nb 27 29 36 47. bact ri mies R sultats : 2- Donn es de l'enqu te patients : 306 fiches re ues Descriptif des patients pour lesquels une souche a t isol e Descriptif 306 patients Nombre %. Documentation BLSE < 48 h 141 Hospitalisation dans les 6 192 mois EHPAD 54 Ni hospitalisation, ni EHPAD 73 Antibiotiques dans les 6 mois 171 Analyse des donn es patients : Profil potentiellement communautaire ou non li aux soins Descriptif 306 patients Nombre %. Documentation BLSE < 48 h 141 Ni hospitalisation dans les 6 mois, ni EHPAD, ni soins domicile ni profession domaine 73 m dical Ni hospitalisation dans les 6 mois, ni EHPAD, ni soins domicile ni profession domaine 54 m dical, ni prise d'antibiotique dans les 6.

9 Mois Documentation BLSE < 48 h et ni hospitalisation dans les 6 mois, ni EHPAD, ni 32 soins domicile ni profession domaine m dical, ni ATB dans les 6 mois Sites document s Site urinaire Site broncho-pulmonaire H mocultures Divers (Pr lts superficiels ++). Sensibilit aux antibiotiques Mol cule S I R. C foxitine Ertap n me 100%. Gentamicine Amikacine 7%. Ciprofloxacine III-5. Facteurs de risques d'acquisition d'une BLSE. Facteurs de risque d'acquisition : A l'h pital Facteurs de risque d'acquisition : A l'h pital Facteurs de risque d'acquisition : En communautaire Facteurs de risque d'acquisition : En communautaire III-6 Epid miologie Donn es v t rinaires Transmission, acquisition R le de la cha ne alimentaire M decine v t rinaire et levages galement fortement concern s : RESAPATH : RESAPATH. R le de la transmission interhumaine ? IV Aspects pr ventifs Faut-il isoler ? Pour : Il existe quelques clones majoritaires Epid mies prouv es Contre : Nombre de cas identifi s faible au regard des cas porteurs Serait moins pid miques que les autres esp ces Concentrer les efforts sur les souches de ayant acquis un plasmide codant pour une CTX-M qui sont nettement plus pid miog nes V Aspects th rapeutiques Comment traiter les CTX-M ?

10 (1). Ce qui ne marche plus : P nicillines C phalosporines 3i me g n ration C f pime Attention souvent CMI > aux C3g Fluoroquinolones : 60% r sistance la ciprofloxacine Parmi souches cipro S : nombreuses souches oflo R. Bactrim Comment traiter les CTX-M ? (2). Ce qui marche in vitro : Inhibiteurs de b talactamases : Augmentin S ou I. Piperacilline + tazobactam : S. Sulbactam non commercialis . C phamycines : 70% sensibilit . Mais : acquisition de R par imperm abilit . Carbap n mes : Place de l'ertap n me ? (poss de une bonne activit ). Aminosides : Quand association n cessaire Furanes Infections basses Fosfomycine et al : in vitro time kill studies of carbapenems against EBSL prodducing isolates P C1-134 ICAAC/IDSA 2008. Bactericidal activity af each penem at 10X CMI. Strain/Drugs Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem CTX6M-9 2H 2H 1H 2H. CTX-M-14 2H 2H 2H 2H. CTX-M-15 2H 2H 2H 4H.