BNP, NT-proBNP: lequel choisir en pratique?

1 Rep res pratiquesExamens compl mentairesBNP, NT- probnp : lequel choisir en pratique ?Les peptides natriur tiques sont devenus des mar-queurs biologiques de pratique courante, le clini-cien ayant actuellement le choix entre BNP ouNT- probnp . Il est donc important de conna tre les diff -rences essentielles entre ces deux marqueurs pouvantretentir sur la pertinence de leur utilisation [1].Donn es biologiquesAu niveau des cardiomyocytes, partir du pr curseurintracellulaire, le probnp , sous l action de prot ases, sontg n r es de fa on quimol culaire une alloprot ine de32AA, la partie C-terminale, le BNP qui est l origine desfonctions biologiques et une glycoprot ine de 76AA, lapartie N-terminale, le NT- probnp sans action biologique(fig. 1). La lib ration de ces deux peptides de type B dansle flux sanguin par les cardiomyocytes est exclusivementr gul e par la modulation de leur synth se par des m ca-nismes transcriptionnels, en r ponse une augmentationde la pression pari tale et de l tirement du muscle car-diaque, et non par le contr le de l exocytose de prot inesd j produites et stock es au niveau v siculaire.

2 Les s cr -tions de ces peptides sont pulsatiles, expliquant des varia-tions de concentration intra-individuelles pouvantatteindre 30 %, variabilit devant tre prise en compte enclinique. Les constantes d affinit entre le bnp et sonr cepteur de clairance ainsi que la vitesse de r actionenzymatique de d gradation du BNP expliquent sa demi-vie plasmatique de 22 minutes. Dot d une voie d limi-nation essentiellement r nale, le NT- probnp a unedemi-vie plus longue, de 60 120 corr lation entre les taux plasmatiques de bnp et deNT- probnp est de 92 %. L hom ostasie du bnp et du NT- probnp est assujettie aux variations d ge (augmentationchez le sujet g ) et de sexe (concentrations plus lev eschez la femme). Deux conditions physiopathologiquesinfluencent les concentrations plasmatiques de ces pepti-des : l ob sit , les concentrations de bnp et de NT- probnp tant inversement proportionnelles l indice de massecorporelle, du fait d une diminution de synth se et d uneclairance lev e, l insuffisance r nale, les concentrationsde bnp et de NT- probnp tant proportionnelles l alt -ration du d bit de filtration glom rulaire.

3 Bien que la frac-tion d extraction glom rulaire soit quivalente pour leBNP et le NT- probnp [2], la concentration plasmatique duNT- probnp est l g rement plus affect e par la d gradationde la fonction r nale et donc par l ge que celle du BNP(fig. 2). M. GALINIERF d ration des Servicesde Cardiologie,CHU, 1-108 BNP 1-32 CardiomyocyteSangPre-proBNP1-134proBNP1- 108NT-proBNP1-78 Peptide signal (26 AA) :Biosynth se du bnp et du res pratiquesExamens compl mentairesM thodes de dosageQuelle que soit la technique, le dosage du NT- probnp uti-lise les m mes anticorps de capture (m mes pitopes) etle m me calibrant (licence Roche), les r sultats des dosa-ges de ce peptide sont donc comparables chez un m mepatient d un laboratoire l autre. Au contraire, les techni-ques de dosage du BNP utilisent chacune des anticorpsreconnaissant diff rents pitopes du BNP, donnant parcons quence des r sultats variables pour un m me chan-tillon, l interpr tation du dosage du BNP devant tenircompte des techniques de , bnp et NT- probnp ne sont pas interchangeables,leurs taux ne pouvant pas tre directement compar s.

4 Lacoagulation du pr l vement n entra ne pas de d gradationdu NT- probnp mais influence celle du BNP, le dosage duNT- probnp tant ainsi r alisable indiff remment surs rum ou plasma. Le NT- probnp a une bonne stabilit (7 jours temp rature ambiante, 10 4 ) alors que laconcentration en BNP diminue significativement d s4 heures (tableau I).Int r t dans l insuffisance cardiaque aigu Les performances du dosage des peptides natriur tiquesleur ont permis de rentrer dans l algorithme propos parles Soci t s savantes [3] pour le diagnostic tiologiqued une dyspn e aigu (fig. 3). Si les seuils d cisionnels duBNP et du NT- probnp sont diff rents, leur utilisationob it des r gles communes utilisant deux seuils quiBNP NT-proBNPA ctivit biologiqueOuiNonRapport des taux plasmatiques17 10r = 0,92 Demi-vie plasmatique22 mn60 120 mnStabilit 4 h7 jRelation FE-0,37-0,33 Relation pic VO2-0,43-0,48 Variation h modynamique aigu +++TABLEAUI:Diff rences entre bnp et (pg/mL)NT- probnp (pg/mL)< 3030-5960-89 90 GFR (mL/min/1,73 m2) :Variation des concentrations de bnp et de NT- probnp selon la fonctionr nale dans l tude Val-HeFT [2].

5 Examen clinique, ECG, RPPeptides natriur tiquesBNP 100-400 pg/mLNT-pro-BNP :300-450 pg/mL (< 50 ans)300-900 pg/mL (50 75 ans)300-1 800 pg/mL (> 75 ans)BNP < 100 pg/mLNT- probnp < 300 pg/mLBNP 400 pg/mLNT-pro-BNP :> 400 pg/mL (< 50 ans)> 900 pg/mL (50 75 ans)> 1 800 pg/mL (> 75 ans)Diagnostic incertain chocardiographieInsuffisance cardiaquepeu probableInsuffisance :Algorithme diagnostique d une dyspn e aigu [3].encadrent une zone grise o le dosage de ces peptides nepermet pas de trancher. Le seuil inf rieur est celui en-de duquel l insuffisance cardiaque est tr s peu probable :< 100 pour le bnp et 400 pg/mL pour le NT- probnp . Leseuil sup rieur est celui au-del duquel l insuffisance car-diaque est tr s probable : > 400 pour le bnp et 2 000 pg/mLpour le NT- probnp . Pour ce dernier, l utilisation de seuilvariant en fonction de l ge (450 avant 50 ans, 900 entre50 et 75 ans, 1 800 pg/mL apr s 75 ans) r duit la zone grisesans la faire dispara tre [4].

6 Les caract ristiques des testssont quivalentes pour le bnp et le NT- probnp , avec unefaible sp cificit et une grande sensibilit , les performan-ces diagnostiques de ces deux marqueurs tant cours d une hospitalisation pour insuffisance cardia-que aigu , la variation de la concentration des peptidesnatriur tiques appara t bien corr l e l volution clini-que, une diminution de 30 50 % tant associ e uner solution consid r e comme compl te. La fr quence opti-male de la r p tition des dosages n est cependant pas tran-ch e et il a pu tre montr que la r alisation de dosagesquotidiens n apportait pas d informations pertinentes [5].Ainsi, il semble raisonnable de s en tenir, que ce soit pourle BNP ou le NT- probnp , un dosage l admission pourl aide au diagnostic et un dosage la sortie vis e pro-nostique [3]. En effet, apr s une hospitalisation pour insuf-fisance cardiaque aigu , les valeurs plasmatiques de BNPet de NT- probnp mesur es avant la sortie sont sup rieu-res dans la d termination du pronostic moyen et longtermes celles mesur es l admission, une valeur de BNP< 350 et de NT- probnp < 4 000 pg/mL la sortie indiquantun bon pronostic.

7 Cependant, aucune tude n a encored montr la pertinence d une modification de la prise encharge th rapeutique la sortie d une hospitalisation dufait de l existence d une concentration lev e de peptidesnatriur r t dans l insuffisance cardiaque chroniqueLes valeurs de bnp et de NT- probnp augmentent avec las v rit de l insuffisance cardiaque, de mani re plus r gu-li re pour le NT- probnp que pour le BNP, ce qui permet-trait une meilleure d tection des stades pr coces de cetteaffection par le dosage du NT- probnp . Ainsi, bien que lesvaleurs seuil des peptides natriur tiques pour le diagnos-tic de l insuffisance cardiaque chronique restent discut es,pour le NT- probnp des valeurs seuils de 125 pg/mL chezles sujets de moins de 75 ans et de 450 pg/mL chez lessujets de plus de 75 ans apparaissent les plus appropri espour liminer le diagnostic d insuffisance cardiaque enambulatoire [6]. Chez les insuffisants cardiaques chroni-ques connus, les concentrations plasmatiques de BNP etde NT- probnp poss dent une puissante valeur pronosti-que ind pendante.

8 Bien que les seuils pronostiquesvarient selon les s ries, une concentration de BNP < 100et de NT- probnp < 300 pg/mL est de bon pronostic aucours de l insuffisance cardiaque concentrations plasmatiques de peptides natriur ti-ques diminuent sous l effet des th rapeutiques valid esdans le traitement de l insuffisance cardiaque chroni-que. Chez les patients porteurs d une insuffisance car-diaque systolique de moins de 75 ans, plusieurs tudessugg rent qu une diminution des concentrations de pep-tides natriur tiques, d termin es empiriquement unseuil < 100 pour le bnp et variant de 400 1 300 pg/mLpour le NT- probnp , permettrait d optimiser l utilisationdes th rapeutiques ayant d montr leur efficacit dansle traitement de l insuffisance cardiaque. Chez les sujetsde plus de 75 ans, le b n fice de ce type de suivi bio-logique n a pu tre tabli. En se basant sur ces tudes,le rythme de dosage propos dans le suivi de l insuffi-sance cardiaque chronique serait de 3 mois en 3 suivi devra tre toujours bas sur le dosage du m metype de peptide natriur tique, au sein du m me labora-toire pour le pratique clinique extra-hospitali re, du fait de sa meil-leure stabilit , de l absence de variations li es aux techniquesde dosage variables d un laboratoire l autre, d une zonePOINTS FORTSBNP et NT- probnp ne sont pas interchangeables, leurstaux ne pouvent pas tre directement compar les seuils d cisionnels du bnp et du NT- probnp sontdiff rents, leur utilisation ob it des r glescommunes utilisant deux seuils qui encadrent unezone grise o le dosage de ces peptides ne permet pasde pratique clinique extra-hospitali re, le NT-proBNPappara t le peptide natriur tique de milieu hospitalier.

9 Ces deux peptides se res pratiquesExamens compl mentairesgrise diminu e par le choix de seuil d pendant de l ge, leNT- probnp appara t le peptide natriur tique de milieu hospitalier, l utilisation du BNP dont la demi-vie plasmatique est plus courte aurait pu tre pr f rableen cas d tude de variation court terme, mais une telled marche n tant pas pour l instant valid e en clinique,ces deux peptides se , si le NT- probnp est le peptide natriur tique deschamps, le BNP n est pas obligatoirement celui des JOURDAINP, LEFEVREG, ODDOZECet en pratique : dela biologie la clinique (NT- probnp in practice : from chemistry tomedicine). Ann Biol Clin (Paris) 2009 ; 67 : MASSONS, LATINIR, ANANDISet comparison of B-typenatriuretic peptide (BNP) and amino-terminal probnp in a largepopulation of patients with chronic and symptomatic heart failure :the Valsartan Heart Failure (Val-HeFT) data.

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