Bonnes pratiques et indications de la nébulisation …

1 1 Bonnes pratiques et indications de la n bulisation en m decine g n rale Roger Escamilla, Clinique des Voies Respiratoires, CHU Larrey, Toulouse. Introduction Dans les affections respiratoires, la voie inhal e appara t logique car elle apporte le m dicament sur le site de l affection. La n bulisation est de plus en plus utilis e en raison de sa facilit d emploi ; cependant, sa prescription reste un acte m dical et certaines connaissances de base sont indispensables. Pourquoi choisir la n bulisation ? La n bulisation permet d administrer des produits de fortes doses avec des effets syst miques minor s ; de plus, elle peut tre toujours administr e quel que soit l tat clinique du patient et appara t comme une modalit th rapeutique de choix des formes aigu s.

2 Quel n buliseur (1,2)? Le choix du n buliseur d pend de la pathologie traiter et du m dicament inhaler. Pour les affections ORL, il faut un n buliseur produisant un a rosol de grosses particules se d posant au niveau des voies a riennes sup rieures. Dans les affections bronchiques, la taille id ale des particules pour un d p t dans les voies a riennes doit tre de 3 5 m. Un syst me de n bulisation comporte un g n rateur, un n buliseur et une interface patient. Deux syst mes sont communs : les g n rateurs pneumatiques et les ultrasoniques. Avec les g n rateurs pneumatiques, la pr paration m dicamenteuse est n bulis e sous l effet d un gaz comprim alors que pour les g n rateurs ultrasoniques, l a rosol est g n r sous l effet des ultrasons produits par la vibration d un quartz.

3 Les pneumatiques ont en leur d faveur leur niveau sonore lev et un d bit d a rosol relativement lent ml/min ; les ultrasoniques sont silencieux et ont un d bit lev jusqu 5 ml/min. Cependant en raison de nombreuses incompatibilit s m dicamenteuses (pas de 2m lange, pas de mol cules thermo-sensibles, pas de suspension), les ultrasoniques sont r serv s des indications particuli res (par exemple humidification). Les pneumatiques doivent toujours tre utilis s en premi re intention. Des fonctions annexes peuvent tre int gr es au g n rateur pour favoriser la p n tration de l a rosol dans les sinus et les trompes d Eustache: mission de vibrations sonores (effet sonique) ou mission de vibrations sonores avec surpression manuelle (effet manosonique) L interface est la partie qui est directement en contact avec le patient : Il existe plusieurs types d interface le masque naso-buccal, l embout buccal et les embouts narinaires en ORL.

4 Le masque naso-buccal, c est l interface de l urgence et des formes aigu s. Il ne n cessite aucune coop ration du patient et est toujours applicable mais il existe une forte d perdition du produit inhal et une projection sur la face (toujours essuyer le visage apr s une n bulisation). Dans toutes les autres situations (en subaigu ou en chronique), l embout buccal doit tre essay en premi re intention. Quels m dicaments n buliser ? Peu de m dicaments ont l AMM pour la n bulisation, certains ont des indications tr s cibl es du domaine du sp cialiste, En pratique, les plus prescrits sont les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires essentiellement les corticost ro des inhal s (1).

5 Les bronchodilatateurs comprennent les B ta2 mim tiques, terbutaline (BRICANYL) et salbutamol (VENTOLINE), et un anti-cholinergique l ipratropium (ATROVENT) ; ces produits sont disponibles l officine mais leur prescription reste du domaine du sp cialiste. Les cortico des comprennent le bud sonide (PULMICORT) et plus r cemment la b clom thasone (BECLOSPIN). Les cortico des ne doivent pas tre n bulis s avec un g n rateur ultra-sonique. Ils sont r serv s l asthme aigu de l enfant mais ils sont en pratique galement prescrits chez l adulte. Ces diff rents m dicaments peuvent tre associ s et n bulis s simultan ment (2). En ORL , seul le Gomenol soluble (Melaleuca viridiflora) a une AMM.

6 3D autres m dicaments ont une AMM pour la n bulisation mais sont du domaine du sp cialiste. Enfin certains produits reconnus efficaces (s rum sal isotonique) peuvent galement tre administr s par n bulisation. En r gle g n rale, ne pas n buliser des produits non pr vus pour ce mode d administration. Pour quelles indications ? Dans l asthme aig et les exacerbations de BPCO, les B ta2 mim tiques en n bulisation sont aussi efficaces que par voie veineuse ; Ils sont devenus le traitement de r f rence en raison de leur rapidit d action (5 10 min), de leur effet puissant et d une bonne tol rance m me de fortes posologies (3). L ipratropium en association avec les B2 apporte un b n fice suppl mentaire surtout en cas de gravit initiale et condition de r p ter les doses (4).

7 Les cortico des en n bulisation peuvent repr senter une alternative aux cortico des syst miques qui devra tre valu e par des tudes compl mentaires (5). Dans les formes chroniques, les indications de la n bulisation ne sont pas codifi es (6,7). Elle reste la seule possible quand les autres modalit s de la voie inhal es sont irr alisables en raison d une incapacit physique (pathologie ost o-articulaire volu e, d ficit moteur) ou mentale (d mence, trouble de la conscience etc--). Dans la mucoviscidose, la n bulisation est indiqu e pour obtenir une fluidifications des s cr tions (rh-DNase) ou traiter l infection chronique Pseudomonas (tobramycine ou colimycine). En ORL, la n bulisation peut tre utile dans le traitement des tat inflammatoires aigus ou chroniques des voies a riennes sup rieures.

8 En pratique, Une s ance de n bulisation ne doit pas durer plus de 15 minutes : ce param tre doit tre pris en compte dans le choix de l appareil et son r glage. - Choisir le meilleur moment de la journ e (par exemple avant une s ance de kin sith rapie) - Patient assis, respirant normalement (inspiration lente et profonde si possible) - Ne pas parler et garder l a rosol vertical 4En fin de n bulisation, il reste un volume r siduel (environ 0,5 ml) dans la cuvette de n bulisation. Les syst mes usage unique ne doivent pas tre r utilis s. Les syst mes r -utilisables pour un m me patient doivent tre nettoy s apr s chaque s ance ou au moins une fois par jour (laver l eau chaude avec un produit lave-vaisselle le masque ou l embout buccal et la cuve du n buliseur ; pour le compresseur et les tuyaux, suivre l avis du fabricant et de celui qui aura appareill le patient).

9 En conclusion, la n bulisation peut permettre d administrer de mani re plus confortable de fortes doses de m dicaments. Cependant, la n bulisation ne doit pas remplacer les autres modalit s de la voie inhal e et dans tous les cas une ducation th rapeutique demeure incontournable. R f rences 1. Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P, pour les membres du GAT. Bonnes pratiques de l a rosolth rapie par n bulisation. Rev Mal Respir 2007;24:751-757. 2. Chaumuzeau JP. Comment choisir en pratique un appareil de n bulisation?. In B Dautzenberg, P Diot. L a rosolth rapie par n bulisation 2 dition, Margaux Orange 2006 ; p 3. L Her E. R vision de la troisi me conf rence de consensus en r animation et m decine d urgence de 1988 : prise en charge des crises d asthme aigues graves de l adulte et de l enfant ( l exclusion du nourrisson).

10 Rev Mal Respir 2002; 19:658-665. 4. Rodrigo JR, Castro-Rodriguez. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma : a systematic review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-746. 5. Rodrigo JR. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma An evidence-based evaluation. Chest 2006;130:1301-1311. 6. P Diot, Marcq M, Majoral C, Vecellio L. N bulisation dans l asthme chronique de l adulte. In B Dautzenberg, P Diot. L a rosolth rapie par n bulisation 2 dition, Margaux Orange 2006 ; p 75-81. 7. T Chinet. N bulisation dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et les dilatations de bronches. In B Dautzenberg, P Diot. L a rosolth rapie par n bulisation 2 dition, Margaux Orange 2006 ;p 67-73.