Borang Pendaftaran - PEDULISIHAT

1 Muka Surat 1 Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan#SmartSelangorBangsaMelayuCinaIndia Lain-lainBangsaMelayuCinaIndiaLain-lainW arganegaraMalaysiaLain-lainWarganegaraMa laysiaLain-lain Borang permohonan ini hendaklah dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri berdekatan. Kad PEDULI SIHAT akan dihantar ke Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri seperti yang dinyatakan di Warganegara Malaysia Lahir di Negeri Selangor atau telah menetap di Selangor melebihi 10 tahun Pendapatan bulanan isi rumah tidak melebihi RM3, (Keluarga) atau RM1, (Individu)Adakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar?

2 YaTidakJenis PekerjaanJenis PekerjaanNama MajikanNama MajikanSektor KerajaanSektor KerajaanSektor SwastaSektor SwastaBekerja SendiriBekerja SendiriPesaraPesaraTidak BekerjaTidak BekerjaJumlah Pendapatan SebulanJumlah Pendapatan SebulanNo. Telefon MajikanNo. Telefon Majikan000, , Pendaftaran +603 5525 6900+603 5525 6600 Sila isi dengan terang, jelas dan 3-1/2017 Inisiatif Kerajaan Negeri SelangorPERCUMAA. MAKLUMAT PERIBADINamaNo. KP--HHBBTTTT//Tarikh LahirPemohonPemohonSuami / IsteriAlamatPoskodTempoh menetap di Selangor *TTtahunNegeri KelahiranJantinaBandarTaraf PerkahwinanBujangBerkahwinIbu Tunggal / Bapa TunggalPerempuanLelakiNo. Telefon RumahNo. Telefon BimbitNamaNo.

3 KP--HHBBTTTT//Tarikh LahirSuami / IsteriTempoh menetap di Selangor ** Jika dilahirkan di luar Negeri SelangorTTtahunNegeri KelahiranJantinaPerempuanLelakiNo. Telefon BimbitKATEGORII ndividuKeluargaB. MAKLUMAT PENDAPATANA dakah anda mempunyai kemudahan kad pesakit luar? Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan NegeriKhas#SmartSelangorMuka Surat 2 Jawatankuasa Tetap Kesihatan Negeri SelangorTingkat 4, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah 40503 Shah Alam, Selangor Darul EhsanSaya mengesahkan bahawa maklumat berikut adalah bulanan isi rumah tidak melebihi RM3, (Keluarga) atau RM1, (Individu) - untuk bekerja sendiri / tidak bekerjaPemohon atau suami / isteri pemohon menetap di Negeri Selangor melebihi 10 tahun - untuk kelahiran di luar Negeri SelangorTANDATANGAN DI SINIT andatanganNo.

4 KP--JawatanNamaTarikhHHBBTTTT//C. MAKLUMAT TANGGUNGAN / ANAK-ANAK (berumur kurang daripada 21 tahun)E. PENGESAHAN MAKLUMAT (untuk diisi oleh Pejabat Ahli Dewan Negeri atau Pejabat Penyelaras Ahli Dewan Negeri sahaja.)BilNama PenuhNo. KP / Sijil KelahiranHubunganUmurPendapatan Bulanan(RM) jika ada1234567 KeluargaD. PERAKUAN PEMOHONUNTUK KEGUNAAN PEJABATTANDATANGAN & COP DI SINIT andatangan & CopUlasanKelulusanLulusTidak LulusKategoriIndividuTarikhHHBBTTTT//Jum lah Pendapatan Keseluruhan Isi Rumah (RM)SENARAI SEMAK DOKUMEN0000, mengaku bahawa segala maklumat di atas adalah BENAR. Sekiranya didapati TIDAK BENAR, Skim PEDULI SIHAT berhak menarik balik bantuan yang telah /Cap Ibu JariTANDATANGAN / CAP JARIDI SINIT arikhHHBBTTTT//NOTA PRIVASI & PEMBERITAHUANSila ambil perhatian bahawa Akta Perlindungan Data Peribadi, 2010 memberi anda hak tertentu ke atas penggunaan data peribadi anda oleh pihak kami.

5 Skim PEDULI SIHAT dan Selgate Corporation Sdn. Bhd. memberi keutamaan dalam hal melindungi data peribadi anda dan memastikan ianya terpelihara dengan mengambil langkah tertentu seperti yang termaktub di dalam akta tersebut. Maklumat lanjut berkenaan kenapa, apa dan bagaimana pengumpulan maklumat dan penggunaannya dijelaskan didalam pernyataan privasi kami. Dengan mengemukakan dan menyediakan maklumat anda kepada kami didalam Borang Pendaftaran ini, anda membenarkan penggunaan maklumat peribadi yang dikumpulkan untuk memberikan perkhidmatan kami, mengikut cara dan tujuan yang dinyatakan dalam nota privasi kami. Sila rujuk kepada nota privasi kami di laman web untuk maklumat Permohonan Skim PEDULI SIHATS alinan Kad PengenalanSalinan Kad Pengenalan, MyKid atau Surat KelahiranSalinan Slip Gaji / Pencen (untuk penjawat awam / pesara)Salinan Penyata EA* atau KWSP* (untuk pekerja swasta)Salinan Sijil Kematian / Bercerai (untuk ibu tunggal / bapa tunggal)BilDokumenSemakanPemohonPemohon dan/atau Suami atau IsteriAnak-anakPemohon dan/atau Suami atau IsteriPemohon dan/atau Suami atau IsteriPemohon123456* Sediakan lampiran (jika perlu)