BORANG PERMOHONAN LESEN BARU KENDERAAN …

1 LPKP 2 (2005) BORANG INI DIBERI PERCUMA BORANG PERMOHONANLESEN BARU KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C SURUHANJAY A PENGANGKUTAN awam DARATLPKP 2 (2005) NO : SURUHANJAY A PENGANGKUTAN awam DARAT BORANG PERMOHONAN LESEN BARU KENDERAAN BARANGAN LESEN PEMBAWA A / C ( BORANG INI PERCUMA) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Jualan BORANG : Bayaran Kelulusan : Tarikh Terima PERMOHONAN : No Rujukan PERMOHONAN : Bayaran Proses : Tarikh Ambil : Masa : Tempat : 1.

2 Pemohon boleh memohon seberapa banyak LESEN dari kelas LESEN yang sama dengan menggunakan satu BORANG . Sekiranya ruangan kawasan operasi yang dipohon tidak mencukupi, sila sertakan lampiran. 2. Salinan dokumen yang perlu disertakan bagi PERMOHONAN ini hendaklah diakui sah oleh pihak yang mengeluarkan dokumen berkenaan atau pendaftar syarikat atau pendaftar perniagaan atau mana-mana orang yang dibenarkan mengikut mana yang berkenaan. 3. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*). 4. BORANG yang telah lengkap diisi hendaklah dihantar kepada Pejabat Cawangan Pejabat Suruhanjaya Pengangkutan awam Daratyang berkenaan.

3 5. Bayaran proses untuk satu PERMOHONAN bagi setiap LESEN baru adalah RM 6. Sila baca Senarai Dokumen yang mesti disertakan di mukasurat 7. 7. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama Kumpulan Wang SPAD *1. KELAS LESEN YANG DIPOHON LESEN Pembawa A (LA) LESEN Pembawa C (LC) 2. TARIKH PERMOHONAN TERAKHIR (jika berkaitan) BAHAGIAN A - BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN 2 1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2.

4 TARIKH PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 3. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN *4. JENIS SYARIKAT / PERNIAGAAN Sdn. Bhd Koperasi Perkongsian Pertubuhan / Persatuan Berhad Badan Berkanun Syarikat Asing 5. ALAMAT DAFTAR SYARIKAT/PERNIAGAAN Poskod Daerah : _____ Negeri : _____ NO.

5 TELEFON NO. FAX 6. ALAMAT OPERASI Poskod Daerah : _____ Negeri : _____ NO. TELEFON NO.

6 FAX 3 7. ALAMAT E-MAIL 8. AKTIVITI UTAMA PERNIAGAAN SEKARANG 9. NAMA PENANDATANGAN CEK 10. BUTIRAN AHLI LEMBAGA PENGARAH / RAKAN KONGSI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Bil Nama Ahli Lembaga Pengarah /Rakan Kongsi Jawatan No. KPT No. KP Lama /Pasport Jantina L / P Bangsa ** *Warganegara Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing 11 MAKLUMAT PEMEGANG EKUITI (Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi) Bil Nama Pemegang Ekuiti Ekuiti No.

7 KPT No. KP Lama /Pasport Jantina BanL / P gsa ** *WarganegaraNilai (RM) Peratus (%) Ya Tidak ** B = Bumiputera; C = Cina; I = India; L = Lain-lain; A = Asing INDIVIDU (RM) % SYARIKAT (RM) % 12 STRUKTUR MODAL (Berhad, Sdn. Bhd., Syarikat Asing) Modal Dibenar RM Modal Berbayar RM

8 13. BUTIRAN MODAL Jumlah Simpanan Di Bank/ RM Institusi Kewangan Lain-Lain RM Kemudahan Dari Bank/ RM Institusi Kewangan Sila nyatakan _____ 14.

9 PENGISYTIHARAN LESEN / SURAT TAWARAN KELULUSAN YANG TELAH DIMILIKI ATAU DILULUSKAN Sila isytiharkan semua kelas LESEN KENDERAAN Perdagangan yang dimiliki dan surat tawaran kelulusan yang belum dilesenkan sama ada atas nama individu atau ahli Lembaga Pengarah atau ahli rakan kongsi. Sila gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) Bil. Nama Syarikat / Perniagaan Kelas LESEN No. Siri Surat Tawaran Kelulusan No. Rujukan LESEN Tarikh Dikeluarkan Jumlah Surat Tawaran Kelulusan Jumlah LESEN Bumiputera Cina India Lain-lain Asing BAHAGIAN B - BUTIRAN PERMOHONAN 15.

10 MAKLUMAT LESEN DIPOHON Bil Kawasan Operasi Butiran KENDERAAN Dipohon Jenis KENDERAAN (bukan jenama KENDERAAN ) Bilangan BDM (kg) Jenis Barang Jenis Pembawa A 1. 2. 3. 4. 5. Kontena Bukan Kontena Kontena Bukan Kontena Kontena Bukan Kontena Kontena Bukan Kontena Kontena Bukan Kontena 4 5 16.