BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN Perbankan …

1 Perbankan Komersial BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN Commercial Banking FINANCING APPLICATION FORM. Kepada / To : Bank Islam Malaysia Berhad Kami ingin memohon PEMBIAYAAN perniagaan dari Bank Islam Malaysia Berhad seperti berikut:/ We wish to apply for business financing as follow from the Bank Islam Malaysia Berhad as follows: Huraian Perniagaan/Kontrak yang diterima /. No. / No. Kemudahan / Facility Tujuan / Purpose Description of Business/ Contract Undertaken Jumlah (RM) / Amount (RM). Dengan ini, kami sertakan maklumat berikut untuk tindakan lanjut pihak bank. Sekiranya pihak bank memerlukan maklumat/ penjelasan lanjut, sila hubungi As such, we enclosed herewith the following information for your further action. Should you need further information/ clarification, kindly contact Nama / Name : Jawatan / Position : No.

2 Telefon / Contact No. : BAHAGIAN A: BUTIRAN PEMOHON/. SECTION A: PARTICULAR OF APPLICANT. Pelanggan/ Customer : No. Pendaftaran Syarikat/ Company Registration No. : Alamat Berdaftar/ Registered Address : Alamat Operasi/ Main Operating Address : Dimiliki/ Owned : Ya/ Yes Tidak/ No (Jika Tidak: Sila isi ruang di bawah)/ (If no: Please fill in the below column). Pemilik/ Owner : Hubungan dengan Pemilik/ Relationship with owner : Tempoh Sewaan/ Tenancy Period : Aktiviti Perniagaan/ Business Activity : Tarikh Ditubuhkan/ Date Incorporated : Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year Tarikh Mula Perniagaan/ Business Commenced Date : Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year Modal Dibenarkan/ Authorised Capital : Modal Berbayar/ Paid Up Capital : Telefon Contact No. : Faks Fax No. : Bank Utama/ Main Bankers : Bilangan Pekerja/ No.

3 Of Staff : BAHAGIAN B: BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM. SECTION B: PARTICULARS OF SHAREHOLDERS. No. Kad Pengenalan/ No. Pendaftaran Syarikat/. No. Passport/ No. / Pegangan Saham (RM)/ Pegangan Saham (%)/. Nama/ Name Identity Card Co. Registration Shareholdings (RM) Shareholdings (%). Passport ID No. Jumlah/ Total 03-26 900 900. BAHAGIAN C: BUTIR-BUTIR PENGARAH/. SECTION C: PARTICULARS OF DIRECTORS. * Nilai bersih atau pendapatan Tahunan Tahun Tahun (RM'000)/. Dalam Perniagaan/ Dalam Industri/. Nama/ Name * Networth or No. Kad Pengenalan/ Identity Card No. Years in Business Years in the Industry Annual Income (RM'000). BAHAGIAN D: BUTIR-BUTIR KUMPULAN PENGURUSAN/. SECTION D: PARTICULARS OF MANAGEMENT TEAM. Tahun Tahun Dalam Perniagaan/ Dalam Industri/. Nama/ Name Jawatan/Position No. Kad Pengenalan/ Identity Card No.

4 No of Years No of Years in in Business the Industry BAHAGIAN E: BUTIR-BUTIR ANAK SYARIKAT DAN/ ATAU SYARIKAT-SYARIKAT YANG BERKAITAN/ BERSEKUTU*. SECTION E: DETAILS OF SUBSIDIARY COMPANIES AND/OR RELATED / ASSOCIATED COMPANIES*. Nama/ Name Pegangan Saham/ Shareholdings Jenis Perniagaan/ Nature of Business * Potong yang mana tidak berkenaan/ * Delete whichever not relevant BAHAGIAN F: BUTIR-BUTIR PEMBELI. SECTION F: PARTICULARS OF BUYERS. Nama/ Tempoh Hubungan/ Terma Kredit/ Peratusan/ Percentage Komentar/. Name Years of Relations Credit Terms (%) Remarks BAHAGIAN G: BUTIR-BUTIR PEMBEKAL. SECTION G: PARTICULARS OF SUPPLIERS. Nama/ Tempoh Hubungan/ Terma Kredit/ Peratusan/ Percentage Komentar/. Name Years of Relations Credit Terms (%) Remarks Nota: Tambahan pembekal-pembekal/pembeli-pembeli utama adalah seperti lampiran/.

5 Note: Addtional key suppliers/buyers are as per attachment Perbankan KOMERSIAL. COMMERCIAL BANKING. BAHAGIAN H: BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN-KEMUDAHAN KREDIT. SECTION H: DETAILS OF CREDIT FACILITIES. i. Bank Islam Syarikat / Pengarah Kemudahan/ Kadar/ Had/ Kos Belum Jelas (RM)/ Sekuriti/ Sejak/. Company / Director Facility Rate Limit Cost Outstanding (RM) Security Since Komentar/. Remarks ii. Dedahan Pelanggan Dengan Institusi Kewangan Yang Lain/ Customer's Exposure With Other Financial Institutions Syarikat / Pengarah Kemudahan/ Kadar/ Had/ Kos Belum Jelas (RM)/ Sekuriti/ Sejak/ Komentar/. Company / Director Facility Rate Limit Outstanding Cost (RM) Security Since Remarks Nota: Sila senaraikan semua kemudahan Perbankan yang telah ditawarkan kepada pengarah/penjamin/ syarikat-syarikat berkumpulan/. Note: Please list all banking facilities granted to directors/ guarantor/ group of companies BAHAGIAN I: PENERANGAN TERPERINCI SEKURITI YANG TELAH DITAWARKAN.

6 SECTION I: DETAILS OF OFFERED SECURITY. No. Huraian/ Description Nilai (RM)/ Value (RM). BAHAGIAN J: BUTIR-BUTIR HARTANAH. SECTION J: DETAILS OF LANDED PROPERTY. Jenis Harta/. Type Of Property Keterangan Hakmilik/. Title Particulars HS(D)/ HS(M)/ QT(R)/ QT(M)/ PM/ GM : PT/LOT : Mukim : Daerah/ District : Negeri/ State : Alamat / Lokasi/. Address / Location Pemilikan/. Tenure Pegangan Kekal/ Freehold Pegangan Pajakan/ Leasehold tahun/ years (Tarikh Luput/ Expiry Date) : Hari/ Date Bulan/ Month Tahun/ Year Keluasan Tanah/ Pemilik Berdaftar/. Land area Registered Owner Nilai Jualan Terpaksa/ Nama Penilai/. Force Sale Value Name of Valuer Sekatan/ Tarikh Penilaian/. Encumbrances Date of Valuation Jumlah diinsuranskan/ Pembatasan Dalam Sum Insured Kepentingan / Syarat Restriction in Interest / Conditions BAHAGIAN K: BUTIR-BUTIR PENJAMIN.

7 SECTION K: PARTICULARS OF GUARANTOR. * Nilai bersih atau No. Pendaftaran Syarikat/ No. Kad Pengenalan/. pendapatan Tahunan (RM'000)/ No. Pasport/ Lain-lain ID/. Nama/ Name * Networth or Co. Registration Identity Card No/. Annual Income (RM'000) Passport Other ID. Nota: Jika penjamin yang dicalonkan tidak seperti di bahagian B, C and D/ Note: If the proposed guarantor is not as per section B, C and D. BAHAGIAN L: PENGESAHAN PIHAK-PIHAK YANG BERKAITAN. SECTION L: DECLARATION OF CONNECTED PARTIES. Mana-mana Pemegang Saham/ Pengarah/ Penjamin/ Pemilik syarikat atau entiti perniagaan yang mempunyai hubungan samada dengan Pengarah Bank/ Pemegang Saham yang mengawal/. Pekerja atau mana-mana saudara terdekat. Sila tanda ( ) di mana Any of the Shareholders/ Directors/ Guarantors/ Owner of the company or business entity that has relationship either with the bank's Directors/ Controlling Shareholders/ Employees or their close relatives?

8 Please tick ( ) where is applicable. Ya/ Yes Tidak/ No Jika ya, sila berikan butir-butir tertentu seperti di bawah:/ If yes, please specify as below: Nama pihak-pihak yang berkaitan Nama Individu Di Dalam Syarikat (Pengarah Bank/Pemegang saham yang mengawal/. (Pemegang Saham/Pengarah/Penjamin/Pemilik Syarikat)/ Pekerja-pekerja atau saudara mara terdekat) Jawatan/. Name of the Person in the Company Name of Connected Parties Position (Shareholders/Directors/Guarantors/Owner of the company) (Bank's Directors/Controlling Shareholders/. Employees or their close relatives). Hubungan/. Relationship BAHAGIAN M: PENGESAHAN OLEH PELANGGAN/. SECTION M: DECLARATION FROM CUSTOMER. Saya/Kami mengesahkan bahawa butir-butir dan maklumat yang saya/kami berikan kepada Bank adalah benar dan betul dan tiada sebarang liabiliti terlindung (terus/mungkin berlaku).

9 Saya/Kami dengan ini bersetuju dan mengizinkan pihak bank atau sesiapa sahaja yang dilantik oleh pihak Bank untuk mendapatkan dan/atau mengesahkan sebarang maklumat (termasuk carian CTOS/ CCRIS. keatas syarikat, pengarah, pemilik perniagaan, rakan kongsi, pemegang saham dan penjamin) yang diperlukan ke atas PERMOHONAN I/We hereby declare that all information furnished to the Bank by me/us is true and correct and that there is no undisclosed liabilities (direct or contingent). I/We hereby agree and consent that the Bank or whomever the Bank may appoint to obtain and/or verify any information required [including CTOS/ CCRIS against company, directors, business owners, partners, shareholders and guarantors (if any)] in respect of this application. Saya/Kami dengan ini membenarkan Bank untuk maklumkan atau membuka secara rahsia maklumat berkenaan kedudukan kewangan saya/kami kepada mana-mana institusi kewangan atau lain-lain pihak atas sebab-sebab yang dianggap bersesuaian bagi pihak I/We hereby authorize you to impart or disclose in confidence any information regarding my/our financial standing to any other financial institutions or any other parties for any reasons that the Bank deems fit.

10 Tandatangan Pemohon yang dibenarkan/ Authorized Signature of Applicant/s Tarikh/ Date : Perbankan KOMERSIAL. COMMERCIAL BANKING. MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN UNTUK PERMOHONAN PEMBIAYAAN . REQUIRED INFORMATION FOR FINANCING APPLICATION. Bahagian 1/ Section 1 Bahagian 2/ Section 2. No. Dokumen Dilampirkan/ Dokumen adalah lengkap/. Documents Attached Documents are in order Ya/ Yes Tidak/ No Ya/ Yes Tidak/ No 1. BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN / Financing Application Form 2. Dokumen-Dokumen Berkanun:/ Statutory Documents: Sendirian Berhad/ For Private Limited BORANG 24, 44 dan 49 yang telah disahkan/ Certified of Form 24, 44 and 49. Sijil Perbadanan yang telah disahkan/ Certified of Incorporation Certificate Memorandum & Artikel Bersekutu terkini yang telah disahkan / Certified Latest Memorandum & Articles of Association Milikan Sendiri/ Rakan Kongsi/ Firma Profesional/ For Sole Proprietorship / Partnership / Professional Firm BORANG Pendaftaran Perniagaan yang telah disahkan ( BORANG D)/ Certified of Business Registration Form (Form D).