BORANG PERMOHONAN RAYUAN BANTUAN KHAS …

1 1/2 BORANG PERMOHONAN RAYUAN BANTUAN KHAS SARAWAKKU SAYANG (BKSS) A. MAKLUMAT PEMOHON Nama Penuh MyKad Emel No. Telefon Mudah Alih No. Telefon Rumah/Pejabat Alamat Tetap Bahagian Daerah pekerjaan Pendapatan Kasar Bulanan Nama dan Alamat Majikan B. BUTIRAN AKAUN BANK Bank No. Akaun Bank Cawangan Syarat Kelayakan Untuk Merayu: Penduduk Sarawak yang merupakan ketua isi rumah (suami atau isteri) dari golongan B40 dengan jumlah pendapatan isi rumah adalah kurang RM 4,000 sebulan; atau Bujang (berumur 40 tahun hingga 59 tahun / OKU berumur 18 tahun hingga 59 tahun) dengan pendapatan kurang RM2,000 sebulan. Arahan: Semua maklumat hendaklah diisi dengan lengkap dan tepat. 2/2 C. BUTIRAN PASANGAN (*Jika pemohon telah berkahwin) Nama Penuh Pasangan MyKad Emel No.

2 Telefon Mudah Alih No. Telefon Rumah/Pejabat Bahagian Daerah Alamat Tetap pekerjaan Pendapatan Kasar Bulanan Nama dan Alamat Majikan D. MAKLUMAT ANAK/ TANGGUNGAN (Sekiranya ada) Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan Lampiran Nama MyKad Umur Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 E. PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan adalah BENAR dan SAH. Saya juga memperakui telah memahami syarat PERMOHONAN dan bersetuju sekiranya butiran PERMOHONAN ini tidak lengkap dan tidak sah maka PERMOHONAN ini berhak untuk ditolak secara automatik tanpa memberi sebarang alasan atau notifikasi. Tandatangan/ Cap Jari Pemohon Tarikh