BORANG WASIAT FULL - arb.com.my

1 JPP004/D1 (S5/2013). BORANG WASIAT No. Pendaftaran WASIAT WILLS FORM. Sila gunakan HURUF BESAR dan lengkapkan BORANG dengan DAKWAT HITAM / Sila baca Panduan dan Arahan bagi BORANG WASIAT JPP004/D1(S5/2013) yang Please write in CAPITAL LETTERS and complete the form in BLACK INK. disertakan sebelum mengisi BORANG ini. Sila tanda ( ) jika berkenaan / Please tick ( ) where applicable. Please read the enclosed 'Guideline and Instruction for Will form JPP004/D1(S5/2013)'. PILIHAN BAHASA DALAM SURAT WASIAT / LANGUAGE FOR WILL DOCUMENT : Bahasa Malaysia / Malay Language Bahasa Inggeris / English Language JENIS PERMOHONAN / Type of Application Permohonan Baru/ Pindaan / Penyimpanan / Insurans /. New Application Amendment Custodianship Insurance KETERANGAN MENGENAI PEWASIAT / Particulars of Testator Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan /.)

2 As stated in NRIC ). Baru / New NRIC No. - - Lama / Polis/Tentera/. Pasport / Old NRIC Passport Jantina / Sex : Lelaki / Male Perempuan / Female Alamat Surat Menyurat /. Correspondence Address Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /. Town / State Alamat Tetap/. Permanent Address Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /. Town / State No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit /. Handphone No. No. Tel Pejabat / Office Tel. No. E-mel / E-Mail Warganegara / Citizenship : Malaysia / Malaysian Lain-lain /. Others (Sila nyatakan / Please specify). Agama / Religion : Islam / Buddha / Hindu / Kristian / Lain-lain /. Muslim Buddhist Hindu Christian Others (Sila nyatakan / Please specify). Bangsa / Race Melayu / Malay Cina / India / Lain-lain /. Chinese Indian Others (Sila nyatakan / Please specify). Taraf Perkahwinan / Marital Status Bujang / Single Berkahwin / Duda / Janda Married Divorcee 1/5.

3 JPP004/D1 (S5/2013). Nama orang untuk dihubungi bagi mengesahkan kematian / Name of person to be contacted for death confirmation. Nama Penuh / Full Name Alamat Surat Menyurat /. Correspondence Address Poskod / Postcode. Bandar / Negeri /. Town / State No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit /. Handphone No. Hubungan dengan Pewasiat /. Relationship with Testator : KETERANGAN MENGENAI PENJAGA / Particularof Guardian Nama Penjaga /. Name of Guardian Nama Benefisiari /. Name of Beneficiary (s). Hubungan dengan Pewasiat/ No. / Lama/Polis/Tentera/. Relationship with Testator Pasport /NRIC No. /Old NRIC Alamat / Address No. Telefon / Tel. No. No. Faks / Fax No. Emel / Email KETERANGAN MENGENAI PENJAGA GANTIAN / Particulars of Subtitute Guardian Nama Penjaga /. Name of Guardian Nama Benefisiari /. Name of Beneficiary (s).

4 Hubungan dengan Pewasiat/ No. / Lama/Polis/Tentera/. Relationship with Testator Pasport /NRIC No. /Old NRIC Alamat / Address No. Telefon / Tel. No. No. Faks / Fax No. Emel / Email KETERANGAN MENGENAI WARIS CACAT (JIKA ADA) / Particulars of Disable Beneficiary (s) (if any). Bil/No. Nama / Name No. / Lama/Polis/Tentera/ Jenis Kecacatan / Hubungan dengan Pewasiat /. Pasport /NRIC No. /Old NRIC Type of Disablement Relationship with Testator 2/5. JPP004/D1 (S5/2013). KETERANGAN MENGENAI HARTA PEWASIAT DAN MAKLUMAT PENERIMA / Particulars of Assets and Recipient (s). HARTA TAK ALIH / Immovable Assets Maklumat Penerima / Particulars of Recipient (s). Bil / Keterangan Harta Tak Alih Bahagian Pewasiat /. No. Particulars of Immovable Assets Testator's Share No. / Nama / Name Lama/Polis/Tentera/ Pasport Hubungan dengan Bahagian /.

5 /NRIC No. /Old NRIC /Police/Army/ Pewasiat / Share Passport. Relationship with Testator 3/5. JPP004/D1 (S5/2013). HARTA ALIH / Movable Assets Maklumat Penerima / Particulars of Recipient (s). Bil / Bahagian Pewasiat /. Keterangan Harta Alih No. Testator's Share Particulars of Movable Assets No. / Nama / Name Lama/Polis/Tentera/Pasport Hubungan dengan Bahagian /. /NRIC No. /Old NRIC Pewasiat / Share Passport. Relationship with Testator 4/5. JPP004/D1 (S5/2013). LAIN-LAIN ARAHAN PEWASIAT / Other Instruction (s) of Testator _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. _____. AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010. Dengan menyempurnakan BORANG ini anda membenarkan maklumat peribadi anda untuk digunakan oleh AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya untuk memberikan anda perkhidmatan AmanahRaya dan/atau anak syarikatnya yang bersesuaian dengan anda.

6 Maklumat peribadi yang diberikan oleh anda akan digunakan untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan kepada anda. Maklumat peribadi anda boleh digunakan untuk memberi anda maklumat lanjut mengenai produk dan perkhidmatan yang sesuai dengan anda daripada AmanahRaya dan / atau anak syarikatnya Maklumat tersebut adalah sulit dan persendirian dan tidak akan dikemukakan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat yang diberikan oleh anda dalam BORANG ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda ingin mengemaskini maklumat peribadi anda, sila hubungi kami di talian 03-20729999/ 03-20557388. In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of AmanahRaya and/or its subsidiaries.

7 The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its products and services that may be of interest to you. The said information will be kept as private and confidential and will not be disclosed to third parties without your consent. All personal information provided by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999/ 03-20557388. _____. Tandatangan Pewasiat / Signature Of Testator Tarikh / Date : PENGESAHAN PEWASIAT / Affirmation by Testator SAYA _____ No. Lama/Polis/Tentera/Pasport _____ bersetuju melantik AmanahRaya sebagai Wasi dan Pemegang Amanah bagi WASIAT saya.

8 I _____ NRIC NRIC _____ hereby agree to appoint AmanahRaya as the Executor and Trustee for my Will. _____. Tandatangan Pewasiat / Signature of Testator Tarikh / Date : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / For Official Use Only Penyimpanan WASIAT di Amanah Raya Berhad / Custody of Will at Amanah Raya Berhad Ya / Yes Tidak / No Sila nyatakan tempoh penyimpanan / Please Indicate period of custody Tahunan/ Sepanjang Hayat/ _____ Tahun / Years Yearly Lifetime (Sila Nyatakan/Please indicate). AMANAH RAYA BERHAD. Tingkat 14 ,Wisma AmanahRaya, , Jalan Ampang 50508 Kuala Lumpur Malaysia Tel : 03-2055 7388 / Faks : 03-2070 1703 / 03-2055 7594. Website : 5/5.