BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCE - fftt.com

1 BORDEREAU DE DEMANDE DE LICENCES aison 2017/2018 AssociationN N de LICENCE (renouvellement ou reprise d activit )DateDate de ValidationR serv Ligue ou Comit Nom *Adresse *Code PostalT l phoneCourriel *T l phone portableSexe *Nationalit *VillePr nom *Date Naissance *ClassementPoints(si reprise d activit , pr ciser le dernier classement connu, les points et l ann e)(si tranger, pr ciser le pays)Premi re demandeTraditionnellePromotionnelleConfi rmation internetReprise d activit MutationTransfertRenouvellementDirigeant V t ranN en 1977 et avantCadetDu 01/01/03 au 31/12/04 MinimeDu 01/01/05 au 31/12/06 SeniorDu 01/01/78 au 31/12/99 JuniorDu 01/01/00 au 31/12/02 BenjaminDu 01/01/07 au 31/12/08 PoussinN en 2009 et apr sArbitre/JATechnicienSignature du titulaire ou du repr sentant l gal/N 17-2 Sauf opposition de votre part, les informations ci-dessus font l objet d un fichier informatique susceptible d tre communiqu par la FFTT des fins commerciales ou opposition doit tre adress e soit au service informatique de la FFTT soit l organisme gestionnaire; elle peut galement tre notifi e en se rendant sur l espace licenci ( ).

2 Les donn es caract re personnel (nom, pr nom, date de naissance, sexe, nationalit , adresse postale, courriel) sont indispensables la d livrance de votre LICENCE par la la pr sente DEMANDE de LICENCE , vous tes inform de la publication de vos r sultats obtenus au cours des comp titions en lien avec celle-ci sur les supports officiels de la FFTT ou agr s par r sultats feront appara tre vos nom, pr nom, cat gorie d ge et m dicale :(mention obligatoire *)J ai fourni la saison derni re un certificat m dical post rieur au 30 juin 2016. Celui-ci a moins de trois ans la date de cette DEMANDE et je joins l attestation qui certifie que j ai r pondu Non toutes les questions du questionnaire m dical (17-10).Je joins un certificat m dical de pratique sportive de moins d un an la date de cette DEMANDE , tabli par lem decin sur papier libre ou sur l imprim 17-9Je ne joins pas de certificat m dical et je disposerai d'une LICENCE ne me permettant pas la pratique sportiveJ ai pris connaissance des conditions d assurances(voir document 17-2-2)*.

3 Obligatoire* Vous devez cocher obligatoirement une des 3 cases et une feuillet doit tre imp rativement distribu au licenci N 17-2-2 ASSURANCES CONTRAT DE BASE DOMMAGES CORPORELS FFTT MMA ENTREPRISE garantit l ensemble des licenci s de la F d ration Fran aise de Tennis de Table Le soussign d clare avoir pris connaissance de l extrait des conditions g n rales propos es par la FFTT figurant sur le site WEB de la FFTT l adresse , rubrique administratif et des assurances qui lui sont propos es notamment une assurance dommage corporel de base et garanties compl mentaires. L assurance dommage corporel garantie de base au tarif de 0,18 Pourquoi souscrire une garantie individuelle accidents ? Parce que la garantie Responsabilit Civile ne garantit pas vos propres dommages. Parce que la souscription de cette assurance vous offre de nombreux avantages pour une cotisation minime (0,18 ).

4 Ce montant est compris dans le prix de la LICENCE f d rale, de chaque cat gorie. Parce que vous pourrez percevoir un capital ou un remboursement de frais m dicaux en compl ment des indemnit s vers es par votre organisme social. Parce que vous serez garanti sans franchise en compl ment de la s curit sociale pour vos frais de traitement et pour des prestations telles le forfait journalier, des frais de transport non pris en charge par la s curit sociale et pour des frais dentaires (selon bar me pr vu au contrat). Parce que vous pouvez profiter des garanties compl mentaires tarif n goci par la f d ration. Une pratique sportive vous expose n cessairement des dommages corporels et il est donc important de se prot ger par la souscription d une assurance adapt , tarif n goci par la F d ration. Je souhaite souscrire la garantie facultative de base dommage corporel 0,18 que je r gle avec ma LICENCE Je ne souhaite pas souscrire la garantie facultative de base dommage corporel.

5 Je n acquitte pas le montant de la prime d assurance correspondante et ne b n ficierai d aucune indemnit au titre du contrat dommages corporels. Le soussign qui ne souhaite pas souscrire l assurance dommage corporel propos e reconna t avoir t inform des risques encourus lors de ses participations aux matchs. Il d clare express ment avoir pris connaissance des dispositions relatives l assurance expos es ci-dessus. Possibilit de souscrire aux garanties compl mentaires si adh sion la garantie de base Assurance Dommage Corporel 0,18 ( ge limit 70 ans pour les garanties d c s invalidit ) A GARANTIE BRONZE GARANTIE ARGENT GARANTIE OR Capitaux d c s Capitaux invalidit en cas d accident corporels Indemnit journali re Franchise 3 jours, Dur maxi. 365 jours, Age partir de 16 ans et moins de 65 ans Frais m dicaux Cotisations compl mentaires 10 000 20 000 NEANT NEANT _____ 5 20 000 40 000 15 NEANT _____ 8 30 000 50 000 25 100 % du r gime conventionn de la SS _____ 15 Le formulaire de souscription est disponible en consultation et t l chargement sur le site web de la FFTT l adresse l adresse , rubrique administratif - Le contrat d assurance.

6 Il est galement disponible par crit aupr s du responsable de votre club et sur simple DEMANDE aupr s de votre comit , votre ligue ou de la FFTT.