Transcription of BS- bulletin de remboursemen recto
1 R f. Dossier bulletin DE REMBOURSEMENTDES FRAIS DE SOINSIl est indispensable d'indiquer la dent trait e, de d signer les actes pratiqu s en se r f rant aux codes et cotations dela nomenclature officielleDAT EDENTCODE ACTECOTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de sant CACHET ETSIGNATUREDAT EDENTSCODE ACTECOTA-TIONHONOR-AIRESCODE Profes-sionnel de sant CACHET ETSIGNATURECONSULTATIONS ET ACTES DE SOINS DENTAIRESPROTHESES DENTAIRES2321112224252627283837363533343 231414243444546474812131415161718DG61516 26364655253545585848382817172737475DG.
2 60Tr s important : Veuillez d poser ceformulaire au centre r gional ou local le plus proche de votre domicile dans un d lai ned passant pas les 60 jours de la date des CNRPS Convention bilat rale : : :Pr nom : ..Nom : ..Adresse : ..Code postal : ..: .. (*) (**) L'ascendant (**)L'enfant (*)Le conjointL'assur social.
3 03 = 02 = 01 = (*)02 = 01 = (**) (*) 1er Enfant = 01, 2 me= 02, 3 me= 03 .. etc (**) Le P re = 01, la M re = 02 SIGNATURE DE L'ASSURE PRENOM : .. NOM : ..DATE DE NAISSANCE : .. N DU TEL PORTABLE : : : A REMPLIR PAR L'ASSURE SOCIAL L'assur socialLe malade
