Bu Proje Başvuru Formu………….. tarafından …/…/20.. …

1 ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 1 KOSGEB ..M D RL NE KOSGEB Ar-Ge ve novasyon Program ndan yararlanmak zere haz rlam oldu um projemin daha nce de erlendirilerek reddedilmedi ini, daha nce KOSGEB e bu program kapsam nda sundu umuz projelerin iki kez st ste ba ar s z olmad n veya sonland r lmad n , bu ba vuru formunu haz rlam olmam n, KOSGEB e herhangi bir y k ml l k getirmeyece i ve taraf ma herhangi bir talep hakk do urmayaca n , m ktesep hak te kil etmeyece ini, Proje dok man ndaki bilgilerin do rulu unu kabul ve beyan ederek dilek e ekinde sunulan ba vuru formunun de erlendirilmesi ve sonucunun taraf ma bildirilmesi hususunda gere ini arz ederim.

2 Bu Proje Ba vuru taraf ndan ../.. tarihinde KOB Bilgi Sistemi zerinden onaylanm t r. EKLER: 1. mza Beyannamesi (Giri imciler i in) 2. Proje Personeline ait zge mi ler 3. Destek talep edilen Makine-Te hizat, Donan m, Hammadde, Yaz l m, Hizmet Al m na ili kin Proforma faturalar ve teknik zellikleri i eren bro r, katalog vb. dok manlar Proje No (Y l/S ra No) : Bu b l m KOSGEB M d rl taraf ndan doldurulacakt r. ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 2 KOSGEB K K ve ORTA L EKL LETMELER GEL T RME ve DESTEKLEME DARES BA KANLI I AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU KOSGEB Personeli, Kurul yeleri, Proje De erlendirme Raporu haz rlayan niversite retim Elemanlar ve Projelerde zleyici olarak g rev yapan niversite retim Elemanlar Ba vuru Formlar n n i eri inin gizlili i konusunda gerekli hassasiyeti g stermekle ve etik kurallara uymakla y k ml d r.

3 Ba vuru Sahibi letme Ad / Giri imci Ad Vergi No / Kimlik No letme Yetkilisinin Ad , Soyad letme/Giri imci Ad na Proje Sorumlusunun Ad Soyad Proje Ad Projenin K sa Tan m (100 Kelimeyi A mayacakt r) Anahtar Kelimeler Toplam Proje S resi (Ay) Toplam Proje B t esi (TL) KOSGEB den Talep Edilen Destek Tutar (TL) Erken deme Talep Durumu Evet stiyorum Hay r stemiyorum ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 3 1. G R MC N N TANITIMI (ba vuru sahibi giri imci ise bu b l m doldurulur.) BA VURU SAH B G R MC YE L K N B LG LER Giri imci Ad Soyad : Kimlik No : Mesle i / Unvan : Mezuniyet Y l : Mezun Oldu u Okul : Do um Yeri ve Tarihi: Adresi : li: l esi: Posta Kodu: Telefonu: Cep Telefonu: E-Posta: Web Adresi: TECR BES al t Yer G revi Tarihler Ayr l nedeni YABANCI D L B LG S yi Orta Az ngilizce Almanca Frans zca Di er (Belirtiniz) HAKKINDA B LG ALINACAK AHISLAR Ad Soyad Mesle i/G revi Kurulu Telefon ve E-posta LETMEYE ORTAK OLACAK K LERE L K N B LG LER ( deki Tablolar Muhtemel Ortaklar in Ayr Ayr Doldurulacakt r.)

4 FAAL YET G STERECE SEKT R/SEKT RLER (NACE KODU) NACE Kodlar den temin edilerek yaz lmal d r. NACE Kodu: RETECE R N/ R N GRUPLARI ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 4 2. LETMEN N TANITIMI LETMEYE L K N B LG LER letme Stat s : Anonim Limited Kollektif Komandit ah s letmesi Di er letme Ad : Ortak Say s : Vergi Dairesi: Vergi Numaras : ( ah s letmesi in Kimlik No) Yetkili Ki i Ad Soyad : Proje Sorumlusu Ad Soyad : SGK yeri Sicil No: Ticaret Sicil No : Ticaret Sicil Gazete Tarih ve No: Kurulu Y l : Faaliyete Ba lama Y l : Toplam Personel Say s : Beyaz Yaka: Mavi Yaka: letmenin Ba l Oldu u Oda: Sanayi Odas Ticaret Odas Ticaret ve Sanayi Odas Esnaf ve Sanatkarlar Odas Yok Di er letmenin Bulundu u Yer: Organize Sanayi B lgesi K k Sanayi Sitesi Teknoloji Geli tirme B lgesi (Teknopark) End stri B lgesi KOSGEB Teknoloji Geli tirme Merkezi GEM Serbest B lge Di er Adresi : li: l esi: Posta Kodu: Telefon.

5 Faks: E-Posta : Web Adresi: DAHA NCE KOSGEB DESTEKLER NDEN FAYDALANMA DURUMU SAH P OLDU U BELGELER/SERT F KALAR Patent, ISO 9000, EN29000, EN 22000, AQAP, Marka Tescil, Garanti, Sat Sonras Servis, Sertifika ve benzeri Belge Ad Belgenin Al nd Kurum/Kurulu Verildi i Tarih Ge erlilik S resi Numaras B R NCEK YILA A T NET SATI LAR (TL) B R NCEK YILA A T HRACAT (TL) FAAL YET G STERD SEKT R/LER (NACE KODU) NACE Kodlar den temin edilerek yaz lmal d r. NACE Kodu: ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 5 RETT R N/ R N GRUPLARI LETME ORTAKLARINA L K N B LG LER (Her bir i letme orta i in ayr ayr doldurunuz.)

6 Letme Orta n n Ad ve Soyad / letme Unvan : Kimlik No/Vergi Kimlik No: letmede Hisse Pay (%): Mesle i/Unvan : Mezuniyet Y l : Mezun Oldu u Okul: Do um Yeri ve Tarihi: E-Posta: Web Adresi: ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 6 3. PROJEN N TEKN K A IDAN DE ERLEND R LMES Proje Ne T r Bir Yenilik eriyor? r n/Hizmet Yenili i retim Teknolojisi Yenili i S re yile tirme Yenili i Proje Konusu Hangi Teknoloji Alan nda/Alanlar nda Yer Almaktad r? Bilgi ve leti im Teknolojileri Biyoteknoloji ve Gen Teknolojileri Malzeme Teknolojileri Nanoteknoloji Tasar m Teknolojileri Mekatronik retim S re ve Teknolojileri Enerji ve evre Teknolojileri Hizmet Proje Konusu Hangi Sekt rde Yer Almaktad r?

7 NACE Kodu (NACE kodunun en az d rt hane ile doldurulmas zorunludur.) r n/Hizmet Geli tirme in Kullanaca n z Stratejiyi A a dakilerden Hangisi En yi fade Eder? Ar-Ge ve Yenilik Stratejisi ( r n/Hizmet retme) Taklit Stratejisi (Mevcut r nleri/Hizmetleri Farkl la t rma ) M teri steklerine Ba ml Strateji (Mevcut r n/Hizmet zerinde M terilerden Al nan Geri Beslemeler le) Patent/Know-How Stratejisi F rsatlar zleme Stratejisi (Pop ler r n/hizmeti Belirleyerek bunun zerinde lgiyi Artt racak ekilde Geli tirme) Proje Konusu r n/Hizmeti Ortaya karma htiyac n n Kayna Nedir? LETME KAYNAKLI Ara t rma ve Geli tirme Departman al anlar n nerileri letme Y netimi malat Da t m DI KAYNAKLI M teriler Tedarik iler Rakipler niversiteler ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev.

8 Tarihi: 11/04/2018 7 Proje A a daki Kriterlerin Hangisini Kapsamaktad r? Teknolojik lerleme Kaydetmek Kullan c Kolayl Sa layabilmek D k Maliyetli z mler Sunabilmek Yeni htiya lar Yaratmak Mevcut htiya lar Kar lamak Kullan m e itlili i Sunmak Know-How vb. Bilgi ve Beceri retmek retim S recini yile tirmek Projenin Amac ve Gerek esini A klay n z. Projenin Konusu ve Kapsam n A klay n z. Proje ile Elde Edilmek stenilen kt lar ve Kullan m Alanlar n A klay n z. Proje Konusuna li kin Olarak; Ak Do rultusunda Hangi Teknolojilerin/Y ntemlerin Kullan lmas Planlanmaktad r? ( Proje faaliyetleriyle te yer verilen makine-te hizat, donan m, yaz l m ve hizmet al mlar aras ndaki ili ki belirtilecektir.) ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev.

9 Tarihi: 11/04/2018 8 Proje Konusu r n/Hizmet retim Y nteminin Ulusal ve Uluslararas Bazda Geli meye Katk s Ne Olacakt r? A klay n z. r n/Hizmete li kin Yasal Zorunluluklar ve Standartlar Nelerdir? Varsa A klay n z r n/Hizmetin Standartlara Uygunlu unu Tespit Etmek in Uygulayaca n z Test ve Analizleri Var m ? Varsa A klay n z. Geli tirilecek r n/Hizmete Y nelik Edinilen Bilgiyi Rakiplerin Kullan m ndan Nas l Korumay D n yorsunuz? Patent Marka Tescil Yap sal Tedbirler Form llerin ve S re lerin Gizlenmesi Model ve Desenlerin Korunmas Di erleri _____ Hi bir bi imde de il r n/Hizmet retim Y ntemine li kin Taraf n zca Sahip Olunan Patent, Faydal Model vb. Koruma Var m ? Varsa ad ve belge numaralar n yaz n z. Evet Ulusal Patent Uluslararas Patent Faydal Model Patent No: Patent No: Faydal Model No: Di Hay r r n/Hizmet retim Y ntemine li kin Ba kalar na Ait Patent, Faydal Model vb.

10 Koruma Var M d r? Varsa belge numaralar n yaz n z. Evet Ulusal Patent Uluslararas Patent Faydal Model Patent No: Faydal Model No: Di Hay r ARA TIRMA-GEL T RME, NOVASYON VE END STR YEL UYGULAMA DESTEK programi AR-GE VE NOVASYON programi Proje BA VURU FORMU Rev. Tarihi: 11/04/2018 9 4. PROJEN N PAZAR A ISINDAN DE ERLEND R LMES Proje Konusu kt n n M terisi ve Talep Yap s Yurt i i M teriler: Yurt d M teriler: letmenin Proje Konusu kt ya Y nelik Rakipleri ve zellikleri Yurti i Rakipler: Rakip letme r n/Hizmet Sat Fiyatlar Pazar Pay Avantajlar Dezavantajlar Yurtd Rakipler: Rakip letme r n/Hizmet Sat Fiyatlar Pazar Pay Avantajlar Dezavantajlar Rakiplerinize Kar Alaca n z nlemler Nelerdir?