Example: dental hygienist

Bulletin d’information en économie de la santée …

B u l l e t i n d i n f o r m a t i o n e n c o n o m i e d e l a s a n t e q uestions d conomie de la sant synth seInstItut de recherche et documentatIon en conomIe de la sant Adresse :10, rue Vauvenargues 75018 ParisT l phone : 01 53 93 43 02/17T l copie : 01 53 93 43 50E-mail : Web : de la publication :Chantal CasesR dactrice en chef technique :Nathalie MeunierRelecteurs :Michel Naiditch, Aur lie PierreCorrectrice : Martine BroidoMaquettiste : Nicole GuervinISSN : 1283-4769 Diffusion par abonnement : 60 euros par anPrix du num ro : 6 eurosEn ligne sur 15 num ros par ani n s t i t u t D E R E C H E R C H E Et D O Cu M En tA t iOn En E C On O Mi E D E L A s A n tEn 122 - Mai 2007 Cette recherche s inscrit dans le cadre d une tude r alis e pour le compte de l Observatoire national des profes-sions de sant (ONDPS) et a b n fici d un financement de la Direction de la recherche, des tudes, de l va-luation et des statistiques (DREEs) du minist re de la sant et des solidari-t s.

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1 B u l l e t i n d i n f o r m a t i o n e n c o n o m i e d e l a s a n t e q uestions d conomie de la sant synth seInstItut de recherche et documentatIon en conomIe de la sant Adresse :10, rue Vauvenargues 75018 ParisT l phone : 01 53 93 43 02/17T l copie : 01 53 93 43 50E-mail : Web : de la publication :Chantal CasesR dactrice en chef technique :Nathalie MeunierRelecteurs :Michel Naiditch, Aur lie PierreCorrectrice : Martine BroidoMaquettiste : Nicole GuervinISSN : 1283-4769 Diffusion par abonnement : 60 euros par anPrix du num ro : 6 eurosEn ligne sur 15 num ros par ani n s t i t u t D E R E C H E R C H E Et D O Cu M En tA t iOn En E C On O Mi E D E L A s A n tEn 122 - Mai 2007 Cette recherche s inscrit dans le cadre d une tude r alis e pour le compte de l Observatoire national des profes-sions de sant (ONDPS) et a b n fici d un financement de la Direction de la recherche, des tudes, de l va-luation et des statistiques (DREEs) du minist re de la sant et des solidari-t s.

2 Elle a donn lieu la publication d une synth se dans le rapport annuel 2005 de l OnDPs et un rapport iRDEs en juin un pr c dent Questions d co-nomie de la sant , les politiques conduites l tranger visant com-battre les in galit s de r partition g ographique des professionnels de sant ont t analys es partir d une revue de la litt rature Questions d conomie de la sant pr sente les politiques mises en u-vre en France concernant plus sp ci-fiquement les m resAm liorer la r partition g ographique des m decins : les mesures adopt es en FranceYann Bourgueil, Julien Mousqu s, Anna Marek, Ayden TajahmadiMalgr une densit m dicale aujourd hui son plus haut niveau historique, la r partition g ographique et disciplinaire reste in gale sur l ensemble du territoire fran ais. Cette situation risque de s accentuer avec la baisse du nombre de m de-cins annonc e dans les dix ann es longtemps, l augmentation du nombre de m decins form s et la modulation r gionale du numerus clausus et des postes d internes ont t les seules mesures prises pour tenter d att nuer les d s cemment, de nouvelles mesures pour inciter l exercice dans les zones en difficul-t , rurales ou urbaines, ont t mises en place.

3 Au niveau national, l tat et l Assurance maladie privil gient les aides financi res l installation ou au maintien en exercice et les outils d information. l chelle r gionale, les mesures portent principalement sur la formation et soutiennent les initiatives des professionnels de sant visant s organiser autrement (m decine de groupe, d l gation des t ches, t l m decine). si peu de mesures ont t valu es ce jour, certains r sultats peuvent toutefois tre soulign s. ils sont compl t s par des enseignements issus de la litt rature de m decins et modulation r gionale du numerus claususC est dans les r gions ayant les plus faibles densit s m dicales que le numerus clausus (nombre d tudiants en 2e ann e de m decine) a t relev le plus fortement, comme dans les r gions Centre et Picardie l in-verse de la r gion Provence-Alpes-C te d Azur. Seule la r gion Ile-de-France fait : Eco-Sant R gions 2007 et donn es DREES (Adeli) 287 de 288 339 de 340 372 373 Moyenne France m tropolitaine : 340 75%de 76 96 % de 97 123 % 123 %Moyenne France m tropolitaine : 90 % Densit de m decins pour 100 000 habitants en France m tropolaine en 2005 Taux de croissance (%) du numerus claususpour 100 000 habitants entre 1997 et 2005Am liorer la r partition g ographique des m decins : les mesures adopt es en Francen 122 - Mai 2007Q u e s t i o n s d c o n o m i e d e l a s a n t 2 Des in galit s de r partition anciennes qui risquent de s accentuerLes in galit s de r partition des m decins sont anciennes et n ont t que faiblement r duites en vingt ans.

4 En effet, dans un contexte de forte progression du nombre de m decins dipl m s et de la densit m -dicale, la modulation r gionale du numerus clausus et des flux de sp cialit s n ont pas permis d assurer un r quilibrage inter- r gional ou interd partemental significatif des m decins. Ainsi, le resserrement des densit s m dicales r gionales et d par-tementales autour de la moyenne natio- nale est mod r . L cart entre la densit m dicale des r gions les plus dot es et les moins dot es s est r duit de 20 % peine entre 1985 et 2005, passant de 1,98 1,62. Aujourd hui, cet cart varie selon les sp cialit s avec une diff rence interr -gionale maximale de 50 % pour les m de-cins g n ralistes, et du simple au double pour les sp s lors, la hi rarchie r gionale, comme d partementale, ne s est pas modifi e et les r gions les moins bien dot es en 1985 le sont toujours en 2005. Par ailleurs, selon les projections conduites par la DrEEs en 2004, dont certaines hypoth ses sur la r -partition r gionale et par sp cialit s sont aujourd hui remises en cause1, les r gions dont la population devrait diminuer for-tement (Auvergne, Champagne-Ardenne et Limousin) et dont la densit m dicale actuelle est basse seraient celles pour les-quelles le r quilibrage sera le plus fort dans les ann es augmentation g n rale des densit s n a donc pas permis un r quilibrage satisfai-sant.

5 Qu en sera-t-il dans un contexte an-nonc de diminution des effectifs ? Cette question se pose d autant plus qu cette baisse s ajoute l volution de la structure du corps m dical vieillissement et f -minisation et de nouvelles attentes des m decins en termes de conditions de tra-vail et de qualit de vie, qui jouent sur le choix du lieu d installation et les formes d exercice. Cette nouvelle donne se tra-duit d ores et d j par des difficult s pour maintenir une offre de soins de proximit dans certaines zones rurales ou urbaines. si, aujourd hui, la population r sidant sur un territoire consid r comme pro-bl matique en termes d acc s au g n ra-liste n exc de pas 5 % de la population totale m tropolitaine selon deux tudes de la CNAMTs et de la DrEEs2, cette proportion risque de cro tre dans les dix ann es maintien des in galit s de r partition et la perspective d une tension venir sur l offre de soins ont conduit depuis peu les pouvoirs publics, l chelle nationa-le et locale, mettre en place des mesu-res pour maintenir ou mieux r partir les professionnels de sant sur les territoires.

6 Le Plan de d mographie m dicale publi en janvier 2006 la suite des travaux de l Observatoire national de la d mographie des professions de sant (ONDPs) vise r quilibrer et dynamiser l implantation des professionnels de sant sur l ensemble du territoire autour de trois actions : ren-dre visibles les incitations financi res et en proposer de nouvelles ; relever le nombre de m decins en formation, tenter de les fid liser au niveau r gional et les inciter se tourner davantage vers la m decine g n rale ; inciter au recours des modes d exercice innovants susceptibles d am -liorer la productivit .Dans ce cadre, nous pr sentons les princi-pales mesures prises au niveau national et, partir d une enqu te, nous tentons de r pertorier les multiples actions men es l chelon r gional, voire infrar gional qui, sans explicitement rechercher le maintien des professionnels de sant sur le territoi-re r gional, poursuivent de fait cet objec-tif en soutenant par exemple la formation et l volution des organisations de travail des professionnels de sant locaux.

7 Enfin, nous tirons quelques enseignements par-tir de l valuation de certaines de ces me-sures et de la litt rature niveau national : la primaut des mesures financi resLes mesures prises l chelle nationale rel vent soit de l tat (l gislatives ou r -glementaires) soit de l Assurance mala-die (conventionnelles ou contractuelles). Initialement limit es la r gulation natio-nale et r gionale du nombre de m decins form s, les mesures r centes s appuient davantage sur des incitations financi res pour favoriser l installation ou le maintien en exercice dans des zones consid r es comme prioritaires, urbaines ou rurales. Une partie des mesures prises par l tat donne lieu une mise en uvre r gionale ou locale, sur une base contractuelle, di-rectement par les collectivit s territoria-les ou leurs mesures non financi res sur la formation et l information l installationDepuis 1997, le numerus clausus, nom-bre d tudiants admis en deuxi me an-n e de m decine, a t relev constam-ment pour tre pratiquement doubl en neuf ans (3 583 en 1997 pour atteindre 7 100 en 2006)3.

8 L augmentation r gio-nale du numerus clausus a vari de 80 % (Provence-Alpes-C te d Azur) 149 % (Poitou-Charentes) en valeur absolue. ramen e la population, cette augmen-tation est encore plus marqu e entre les r gions et t moigne d un effort de r qui-librage r gional du nombre de m decins form s. Cette correction ne garantit ce-pendant pas que les jeunes m decins di-pl m s s installeront dans la r gion o ils ont fait leurs tudes (cf. cartes p. 1).La r partition des postes d internes de sp cialit s selon les r gions afin de r qui-1 L instauration de l preuve classante nationale en 2004, 2005 et 2006 a conduit une modification de la r partition g n ralistes/sp cialistes (cibl e 50/50) dans le choix des postes d internes qui s av re tre inf rieure 40 % pour les g n ralistes et tr s va-riable selon les r gions depuis Un territoire est consid r comme probl matique dans ces deux tudes de la CNAMTS et de la DREES, ici respectivement une zone de recours ou un canton, d s lors qu il combine une densit faible de praticiens, une activit forte par praticien et un recours aux soins peu important par assur.

9 3 Signalons que ce type de mesures a galement t adopt pour d autres professionnels lib raux de premier recours, pour les-quels la r partition territoriale pose le m me type de probl me que celle des m decins. Par exemple, le nombre de places a galement t augment dans les instituts de formations en soins liorer la r partition g ographique des m decins : les mesures adopt es en Francen 122 - Mai 2007Q u e s t i o n s d c o n o m i e d e l a s a n t librer les disparit s r gionales de sp cia-listes a t annonc e dans le Plan d mo-graphie 2006. L analyse de la r partition r gionale des postes de sp cialit s pro-pos s au choix pour l ann e universitaire 2006-2007 ne montre cependant pas de r quilibrage , une disposition visant favoriser l exercice en h pital g n ral stipule que les internes autres que de m decine g n -rale doivent r aliser au moins deux semes-tres dans des h pitaux non universitaires, le plus souvent les moins pris impact de ces mesures est toutefois at-t nu par une circulaire5 qui stipule que le nombre de stages offerts aux tudiants doit tre significativement sup rieur au nom-bre d tudiants concern s.

10 Cette d cision va l encontre des politiques conduites depuis plusieurs ann es dans certaines r gions (Aquitaine, Alsace, Lorraine) qui permettait, en limitant le nombre de pla-ces, d assurer que les postes dans les dis-ciplines d laiss es ou dans les environne-ments d ficitaires soient galement que la mise en pla-ce d un stage de deux mois en m decine g n rale en cabinet de ville, projet qui remonte plus de dix ans6, devrait tre effective pour l ann e 2007-20087, et fa-voriser ainsi une meilleure visibilit de la m decine g n rale pour les tudiants de 2e les mesures pr c dentes portant sur la p riode des tudes manent principa-lement de l tat, l Assurance maladie in-tervient au moment de l installation en proposant deux outils compl mentaires d information au niveau r gional. Le pre-mier, l outil cartographique Cartos@nt , permet de visualiser sur un territoire donn , jusqu au niveau communal, l of-fre et l activit des professionnels de sant.


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