Camila Delfino Infecções de pele e partes moles

1 INFEC O DE PELE E partes MOLESMOLESC amila DelfinoPrograma de Educa o M dica ContinuadaCREMESP abril 2013 Sem conflito de interesseClassifica o Prim rias = semporta de entrada aparente Secund rias = complica es de les es de pele (feridas,les es abrasivas ou traumas) Agudas = durampoucos dias Cr nicas = durammeses ou anos Monomicrobianas = umagente etiol gico Polimicrobianas = variedade de agentes etiol gicosInfec es de pele e partes molesImport ncia Infec es virais Infec es bacterianas Infec es f ngicas Infec es causadas por protozo rios Infec es causadas por protozo rios Infec es causadas por helmintos Infec es por ectoparasitasERISIPELAERISIPELA Estreptococcia cut nea instala o aguda da les o + s ndromeinfecciosa (febre, calafrios, cefal ia, mal estar, toxemia).

2 Infec o da derme e epiderme, vasos linf ticos superficiais Mais comumemadultos > 30 anos comfator predisponente(insufici ncia vascular perif rica, diabetes, obesidade); Porta de entrada placa eritematosa e edemaciada, quente,dolorosa e brilhante, combordas elevadas bemdelimitadas; Dor, hiperemia, edema e aumento da temperatura localERISIPELAE tiologia Etiologia Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes(79%), (79%), S. aureusS. aureus Les es elevadas comclara diferencia o entre a reaacometida e a pele de aspecto normal Casos mais graves = linfangite, linfonodomegalia regional,ves culas, bolhas e pet quias Les o extensa = febre e sinais de sepse Erisipela de repeti o linfedema cr nicoERISIPELAD iagn stico cl nico!

3 Exames complementares em casos graves Exames complementares em casos graves Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% dos casos USG = afastar cole esERISIPELAERISIPELAERISIPELAERISIPELAER ISIPELA - complica esCELULITECELULITE Infec o profunda que compromete derme, epiderme e tecidocelular subcut neo Etiologia staphylococcus (75%),Streptococo pyogenesN oh distin oentreapelesaud veleaafetada N oh distin oentreapelesaud veleaafetada Dor, hiperemia, edema e calor local Casos graves = linfangite, linfonodomegalia regional, ves culas,bolhas e pet quias Les es extensas = febre e sinais de sepseCELULITED iagn stico cl nico!

4 Exames complementares em casos graves Exames complementares em casos graves Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas (2 amostras) se febre = positiva em 5% casos USG = afastar cole esCELULITECELULITEERISIPELA X CELULITEF atores predisponentes Obesidade Insufici ncia venosa e arterial Insufici ncia venosa e arterial Edema linf tico Trauma local Eczema ou outra dermatite Micose interdigital Imunodepress o Infec es cut neas de repeti oFASCE TE NECROSANTEFASCE TE NECROSANTEFASCE TE NECROSANTE Infec o com necrose do tecido celular subcut neo e da f scia muscular; R pida progress o de acentuado edema para bolhas viol ceas e necrose de tecido celular subcut neo, com aus ncia tecido celular subcut neo, com aus ncia de crepta o; Dor muito intensa, geralmente desproporcional les o da pele Febre alta, toxemia, prostra o.

5 Progn stico grave, alta letalidadeFASCE TE NECROSANTEE xames complementares: Hemograma, prote na C reativa Hemoculturas Hemoculturas Rx simples = presen a de ar em partes moles RNM =diagn stico precoceEtiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento de escolhaAlternativasErisipelaStreptococcu s do grupo A (pyogenes) e eventualmente os do grupo C e GPenicilina cristalina 0,5 a 4 milh es U EV 4/4 horas OU Amoxicilina 500mg VO 8/8 horasClindamicinaCeluliteStaphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A (pyogenes) Oxacilina 2,0g a 3,0g EV 6/6 horas OU Cefalotina 1,0g a 2,0g EV 6/6horas OU Clindamicinagrupo A (pyogenes) EV 6/6horas OU Cefalexina 1,0g VO 6/6 horasFasce tenecrotisante*Streptococcus do grupo A, C e G, S.

6 Aureus, Enterobacterias, (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus), Bacteroides e Peptostreptococcus sp, Clostridium perfringensAmpicilina/Sulbactam 1,5 a 3,0g EV 6/6 horas OU Piperacilina/Tazobactam 4,5g EV 8/8 horas OUErtapenem 1,0g EV 1x/diaLimpeza cir rgica amplaClindamicina + Ciprofloxacina* Tratamento precoceEtiologia e Tratamento Esquemas menos apropriados Ciprofloxacina N o tem a o sobre estreptococos Resist ncia em S. aureus Reservar para osso ou superinfec oTratamento Repouso Melhorar drenagem linf tica Eleva o do membro Avalia o da Cirurgia Vascular Tratamento das les es de porta de entrada. Erisipela de repeti o = profilaxia controversaOutras IPPMO utras IPPM Impetigo = les es indolores eritematosas, acompanhadas deles es pustulares ou bolhosas Foliculite = p pulas e p stulas centradas por p lo comdiscretahiperemiaaoredorhiperemiaaore dor Fur nculos = n dulos inflamat rios, dolorosos e profundosquese desenvolvema partir da foliculite, que evoluempara drenagemespont nea de material purulento Furunculose = fur nculos de repeti oOutras IPPM Diagn stico cl nico !

7 Exames complementares = geralmente n o h necessidade Gram e cultura das les es = pun oOutras IPPMIMPETIGOE tiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento de escolhaAlternativasImpetigoStreptococcus do grupo A, staphylococcus aureusPenicilina G benzatina OU Cefalexina 500mg VO 6/6 horas por 7-10 diasSulfametoxazol/Trimetoprim OU ClindamicinaFoliculiteStaphylococcus Cuidados locaisCelulite ou aureus, Enterobact rias, Pseudomonas aeruginosa, Candida sp e Malassezia furfurabscesso local: antibioticoterapia + drenagem SNFurunculoseStaphylococcus aureusCuidados locais + higiene Cefalexina 500mg a 1,0g VO 6/6 h por 7-10 diasSulfametoxazol/Trimetoprim OU Clindamicina LCERAS CR NICAS LCERAS CR NICAS Etiologia: venosa ou isqu mica Aspecto inflamat rio circundante: comum Sinais sugestivos de infec o = secre o purulenta, reaextensa de hiperemia comcalor local, febre eaparecimento de nova regi o de necrose A o de antimicrobianos quando n o h sinais adicionaisde infec o.

8 Nenhuma LCERAS CR NICASC ulturas = diagn stico etiol gico e n o de infec o Coleta somente se suspeita de infec o = tecidoprofundo, comt cnica ass ptica Cole es = pun o Habitualmente positivas = n o indicativas detratamento = Coloniza o X Infec o LCERAS CR NICASA escolha do tratamento varia: Localiza o da les o (sacral e n o sacral)Interna o recente Interna o recente Hist ria de uso pr vio de antibi tico Tempo de evolu oEtiologia e TratamentoInfec oEtiologiaTratamento lcera sacralPolimicrobiana - bacilos Gram negativos, anaer biose EnterococosSem antibi tico ou interna o recente: Ampicilina-sulbactam ou ceftriaxona + metronidazol ou clindamicinaAntibi tico ou interna o recente: Ertapenem ou tigeciclinaComplica o intra-hospitalar:Piperacilina-tazobactam ou imipenemou meropenemou meropenem lcera n o sacralBact rias oriundas da pele: Streptococcuse StaphylococcusspSem antibi tico ou interna o recente: Oxacilina EV ou Clindamicina ou Ampicilina-sulbactamAntibi tico ou interna o recente: Julgar risco para MRSAC omplica o intra-hospitalar:Vancomicina, Teicoplanina, Linezolida,Daptomicina ou Tigeciclina> Tempo de evolu o = > agentes colonizantesP Diab ticoDiagn sticoDiagn sticoCl nicoCl nicoInfecInfec es no p es no p diabdiab tico: tico.

9 Classificaclassifica o oSinais e sintomas locais e, Sinais e sintomas locais e, eventualmente, sist micoseventualmente, sist micosClassifica oClassifica o2 Infec o leve>2 manifesta es inflama o (pus, eritema, dor, calor, edema ou indura o); celulite <2cm ao redor da lcera e limitada a pele e subcut neo; sem complica es 1N o InfectadaFerida sem secre o purulenta ou sinais inflama oClassifica o IWGDF**Classifica o IDSA*Descri o cl nica* IDSA: Infectious Disease Society of America** IWGDF: International Work Group on the Diabetic Foot4 GraveInfec o em paciente com toxicidade sist micaou instabilidade metab lica(febre, calafrios, taquicardia, hipotens o, confus o, v mitos, leucocitose, acidose, hiperglicemia e azotemia)3 Infec omoderadaInfec o em paciente est vel sistemicamente, por m com 1 dos seguintes.

10 Celulite >2cm, linfangite, abscesso profundo, exposi o f scia, gangrena, acometimento m sculos, tend es, articula es ou sseo2 Infec o leve<2cm ao redor da lcera e limitada a pele e subcut neo; sem complica es locais ou comprometimento sist micoAer biosAnaer bios (80%)Gram positivos (60%)Estreptococos BacteroidesEstafilococosClostridiumEnter ococos PeptococosP diab ticoEnterococos PeptococosPeptoestreptococos Gram negativos (90%) spProteus spPseudomonas aeruginosaInfec es mistas: Infec es mistas: ++83%83%P Diab ticoP Diab ticoP Diab ticoA escolha do tratamento varia: Gravidade do quadro Hist ria de uso pr vio de antibi ticoP Diab tico Altera es do fluxo arterial = microangiopatia Infec o Altera o da circula o local Altera o da circula o local Necrose e tecidos desvitalizados Concentra o m xima e meia vida tecidual prejudicadas !