Campaña para sobrevivir a la sepsis: recomenda- …

1 Febrero de 2013 Volumen 41 N mero 2 Objetivo: ofrecer una actualizaci n de las Recomendacio-nes de la campa a para sobrevivir a la sepsis para el trata-miento de sepsis grave y choque septic mico , cuya ltima publicaci n data de o: se convoc un comit de consenso de 68 exper-tos internacionales en representaci n de 30 organizaciones internacionales. Los grupos nominales se congregaron en reuniones internacionales clave (para aquellos miembros del comit que asistieron a la conferencia). Se desarroll una pol tica de conflictos de inter s en el inicio del proceso y se impusieron a lo largo de todo el proceso. Todo el proceso de referencias se realiz con independencia de cualquier financiaci n de la industria. Se celebr una reuni n indepen-diente para todos los directores, copresidentes y vicepresi-dentes del subgrupo, y para otros particulares previamente seleccionados.

2 Las teleconferencias y los debates electr ni-cos entre los subgrupos y todo el comit resultaron ser una parte fundamental del todos: se aconsej a los autores atenerse a los principios del sistema de clasificaci n de la valoraci n, el desarrollo y la evaluaci n de las recomendaciones (Grading of Recommen-dations Assessment, Development and Evaluation, GRADE) para guiar la evaluaci n de la calidad de la evidencia desde alta (A) a muy baja (D) y para determinar la intensidad de las recomendaciones como s lidas (1) o d biles (2). Se enfati-zaron las posibles desventajas de realizar recomendaciones s lidas ante evidencias de baja calidad. Algunas recomen-daciones no obtuvieron ninguna clasificaci n (UG). No obs-tante, las recomendaciones se clasificaron en tres grupos: 1) aquellas que apuntaban directamente a la sepsis grave; 2) aquellas que apuntaban a la atenci n general del paciente enfermo en estado cr tico y considerado de alta prioridad en sepsis grave; y 3) consideraciones pedi : las recomendaciones y sugerencias clave, enu-meradas por categor a, incluyen: reanimaci n cuantitativa precoz del paciente septic mico durante las primeras 6 horas despu s del reconocimiento (1C); hemocultivo previo Campa a para sobrevivir a la sepsis: recomenda- ciones internacionales para el tratamiento de sepsis grave y choque septic mico, 2012Dr.

3 R. Phillip Dellinger1; Dr. Mitchell ; Dr. Andrew Rhodes3; Dr. Djillali Annane4; Dr. Herwig Gerlach5; Dr. Steven M. Opal6; Dr. Jonathan E. Sevransky7; Dr. Charles L. Sprung8; Dr. Ivor S. Douglas9; Dr. Roman Jaeschke10; Dra. Tiffany M. Osborn11; Dr. Mark E. Nunnally12; Dr. Sean R. Townsend13; Dr. Konrad Reinhart14; Dra. Ruth M. Kleinpell15; Dr. Derek C. Angus16; Dr. Clifford S. Deutschman17; Dra. Flavia R. Machado18; Dr. Gordon D. Rubenfeld19; Dr. Steven A. Webb20; Dr. Richard J. Beale21; Dr. Jean-Louis Vincent22; Dr. Rui Moreno23; y el Comit de recomendaciones de la campa a para sobrevivir a la sepsis, que incluye el subgrupo de pediatr a*1 Cooper University Hospital, Camden, Nueva Warren Alpert Medical School of Brown University, Providence, Rhode St. George s Hospital, Londres, Reino H pital Raymond Poincar , Garches, Vivantes-Klinikum Neuk lln, Berl n, Memorial Hospital of Rhode Island, Pawtucket, Rhode Emory University Hospital, Atlanta, Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusal n Denver Health Medical Center, Denver, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canad.

4 11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, University of Chicago Medical Center, Chicago, California Pacific Medical Center, San Francisco, Friedrich Schiller University Jena, Jena, Rush University Medical Center, Chicago, University of Pittsburgh, Pittsburg, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Filadelfia, Federal University of S o Paulo, S o Paulo, Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canad .20 Royal Perth Hospital, Perth, Australia Guy s and St. Thomas Hospital Trust, Londres, Reino 2013 by the Society of Critical Care Medicine and the Euro-pean Society of Intensive Care MedicineDOI: Erasme University Hospital, Bruselas, B UCINC, Hospital de S o Jos , Centro Hospitalar de Lisboa Central, , Lisboa, Portugal.* Los miembros del Comit de recomendaciones de la campa a para sobrevivir a la sepsis y del subgrupo pedi trico se enumeran en el Ap n-dice A de este art encuentra disponible contenido digital complementario para este art -culo.

5 En el texto impreso aparecen citas directas de URL, que se encuen-tran disponibles en formato HTML y PDF en el sitio web de la revista ( ).Las divulgaciones completas del autor y el comit se enumeran en Supple-mental Digital Content 1 (Contenido digital complementario 1) en ( ).Este art culo se ha publicado simult neamente en Critical Care Medicine e Intensive Care obtener informaci n adicional sobre este art culo, p ngase en con-tacto con Dellinger culos especialesArt culo especialCritical Care Medicine tratamiento con antibi ticos (1C); estudios de diagn stico por im genes realizados con prontitud para confirmar una posible fuente de infecci n (UG); administraci n de trata-miento antibi tico de amplio espectro dentro de la primera hora a partir del reconocimiento del choque septic mico (1B) y sepsis grave sin choque septic mico (1C) como objetivo del tratamiento; revaloraci n diaria del tratamiento antibi tico para reducci n de la dosis, cuando se considere apropiada (1B); control de la fuente de infecci n con aten-ci n al equilibrio de riesgos y beneficios del m todo elegido dentro de las 12 horas a partir del diagn stico (1C).

6 Reani-maci n inicial con fluidos con cristaloide (1B) y evaluaci n de la adici n de alb mina en pacientes que contin an requi-riendo cantidades sustanciales de cristaloide para mante-ner una adecuada presi n arterial media (2C) y anulaci n de formulaciones de hetalmid n (1C); sobrecarga l quida inicial en pacientes con hipoperfusi n tisular inducida por sepsis y sospecha de hipovolemia para alcanzar un m nimo de 30 ml/kg de cristaloides (en algunos pacientes se nece-sitar una administraci n m s r pida y mayores cantidades de fluidos) (1C); continuaci n de la t cnica de sobrecarga l quida hasta lograr mejor a hemodin mica, con base en las variables ya sean din micas o est ticas (UG); norepinefrina como el vasopresor de primera elecci n para mantener la presi n arterial media 65 mm Hg (1B); epinefrina cuando se necesita un agente adicional para mantener una presi n arterial adecuada (2B); la vasopresina (0,03 U/m) puede a adirse a la norepinefrina para aumentar la presi n arterial al objetivo o para disminuir la dosis de norepinefrina pero no se debe utilizar como vasopresor inicial (UG); no se reco-mienda dopamina excepto en circunstancias muy particula-res (2C); perfusi n de dobutamina administrada o a adida al vasopresor en presencia de a) disfunci n mioc rdica seg n lo indicado por presiones card acas de llenado y bajo gasto card aco, o b) signos continuos de hipoperfusi n a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y presi n arterial media adecuada (1C).

7 Anulaci n de uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos con choque septic mico si la reanimaci n con fluidos y el tratamiento con vasopresores son capaces de restaurar la estabilidad hemodin mica (2C); objetivo de hemoglobina de 7 9 g/dL en ausencia de hipo-perfusi n tisular, arteriopat a coronaria isqu mica o hemo-rragia aguda (1B); bajo volumen corriente (1A) y limitaci n de la presi n inspiratoria estable (1B) para el s ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); aplicaci n de al menos una cantidad m nima de presi n espiratoria final positiva (PEFP) en SDRA (1B); nivel de PEFP mejor alto antes que bajo en pacientes con SDRA inducido por sepsis moderado o grave (2C); maniobras de inclusi n en pacientes con sep-sis e hipoxemia resistente grave debido a SDRA (2C); dec -bito prono en SDRA inducido por sepsis en pacientes con PaO2/FIO2 cociente de 100 mm Hg ien centros que tienen experiencia con estas pr cticas (2C); elevaci n de la cabe-cera de la cama en pacientes ventilados mec nicamente a menos que est contraindicada (1B); estrategia conserva-dora de fluidos para pacientes con SDRA establecido que no cuentan con evidencia de hipoperfusi n tisular (1C); protocolos de desconexi n y sedaci n (1A); reducci n al m nimo del uso de sedaci n intermitente en bolo o perfusi n continua de sedaci n que apunta a los criterios de valora-ci n espec ficos (1B); anulaci n de bloqueantes neuromus-culares, de ser posible, en el paciente septic mico without SDRA (1C); ciclo corto de bloqueante neuromuscular (no m s de 48 horas) para los pacientes withSDRA temprana y PaO2/FIO2 < 150 mm Hg (2C).

8 Un enfoque protocolarizado al manejo de glucemia que comienza con la administraci n de insulina cuando dos niveles consecutivos de glucemia son > 180 mg/dL, apuntando a una glucemia de 180 mg/dL (1A); equivalencia de hemofiltraci n venovenosa continua o hemodi lisis intermitente (2B); prevenci n de flebotrom-bosis profunda (1B); uso de prevenci n de lcera gastro-duodenal aguda para prevenir hemorragia gastrointestinal superior en pacientes con factores de riesgo de hemorra-gia (1B); alimentos orales o enterales (si son necesarios), seg n se toleren, en lugar de ayuno completo o provisi n de glucosa intravenosa nicamente dentro de las primeras 48 horas despu s del diagn stico de sepsis/choque sep-tic mico grave (2C); y abordar los objetivos del cuidado, incluidos los planes de tratamiento y la planificaci n de ter-minaci n de vida (seg n proceda) (1B), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas a partir del ingreso en la unidad de cuidados intensivos (2C).

9 Las recomendaciones espec ficas para la sepsis pedi trica grave incluyen: trata-miento con m scara de ox geno, elevado flujo de ox geno a trav s de una c nula nasal, o PEFP continuo nasofar ngeo en presencia de disnea e hipoxemia (2C), uso de criterios de valoraci n terap uticos de examen f sico como el llenado capilar (2C); para el choque septic mico asociado a hipovo-lemia, el uso de cristaloides o alb mina para suministrar un bolo de 20 ml/kg de cristaloides (o equivalentes a alb mina) durante 5 a 10 minutos (2C); uso m s com n de in tropos o vasodilatadores para choque septic mico con bajo gasto card aco asociado a resistencia vascular sist mica elevada (2C); y uso de hidrocortisona solo en ni os con insuficiencia suprarrenal absoluta supuesta o constatada (2C).Conclusiones: amplio consenso entre una gran cohorte de expertos internacionales que consideran las recomendacio-nes del nivel 1 como la mejor atenci n para pacientes con sepsis grave.

10 Aunque fueron muchos los aspectos relativos a la atenci n los que contaron con poco apoyo, las reco-mendaciones basadas en la evidencia que tratan el manejo agudo de la sepsis y el choque septic mico constituyen la base para obtener resultados mejorados con este grupo importante de pacientes en estado cr tico. (Crit Care Med 2013; 41:580 637)Palabras clave: medicina basada en evidencias; Clasifica-ci n de evaluaci n de recomendaciones, Criterios de desa-rrollo y evaluaci n; gu as; infecci n; sepsis; conjunto de re-comendaciones para sepsis; conjunto de recomendaciones para sepsis; choque septic mico; sepsis grave; Campa a para sobrevivir a la sepsisOrganizaciones patrocinadoras: American Association of Critical-Care Nurses, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Association of Critical Care Medicine, Australian and New Zealand Intensive Care Society, Brazilian Society of Critical Care, Canadian Critical Care Society, Chinese Society of Critical Care Medicine, Chinese Society of Critical Care Medicine China Medical Association, Emirates Intensive Care Society, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, European Society of Intensive Care Medicine, European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care, Infectious Diseases Society of America, Indian Society of Critical Care Medicine, International Pan Arabian Critical Care Medicine Society.