CAPÍTULO 1 HOMBRO - media.axon.es

1 INTRODUCCI NEl HOMBRO es la articulaci n de mayor movilidad en el cuer-po humano, permitiendo movimientos aislados o combina-dos del miembro superior como flexi n/extensi n, rotaci n interna/externa, aducci n/abducci n y circunducci n. Esas caracter sticas proporcionan mayor oportunidad de recu-rrencia de lesiones osteoarticulares y musculotendinosas, haciendo del dolor en el HOMBRO una de las consultas, no traum ticas, m s comunes para el A TendonesManguito rotadorEl manguito rotador representa al grupo muscular m s profundo de la articulaci n del HOMBRO , formando una unidad funcional nica, que involucra la cabeza humeral, colaborando en la estabilidad de la articulaci n glenohu-meral y en los movimientos realizados por el miembro su-perior. Est compuesto por los m sculos supraespinal (ab-ductor del brazo), subescapular (rotador interno), infraes-pinal y redondo menor (rotadores externos).

2 24 Los tendones se unen a 15 mm de las inserciones en los tub rculos mayor y menor del h mero, no separables con la disecci n (Ma-tava et al., 2005). El espesor medial de los tendones var a de 5-12 mm. En relaci n al lado contralateral, la diferencia tolerada como normal es de 2 mm. Variaciones por encima de ese l mite deben ser consideradas patol El m sculo subescapular, el m s anterior de los compo-nentes del manguito rotador, se origina en la superficie anterior y profunda de la esc pula, como un m sculo mul-titendinoso, de forma triangular, permeado por los fasc cu-los musculares, cruzando la articulaci n glenohumeral, para insertarse en el tub rculo menor del h Los rotadores externos y el m sculo supraespinal tienen origen en la regi n posterior de la esc pula; el supraespinal en la fosa supraespinal; el infraespinal en la fosa infraespinal; y el redondo menor en el margen lateral del cuerpo de la esc pula.

3 Todos terminan en el tub rculo mayor del h me-ro por medio de tendones: el del m sculo supraespinal se inserta en la cara anterior del tub rculo mayor, y los del in-fraespinal y del redondo menor posteroinferiormente, pu-diendo observarse, en algunos individuos, la fusi n de los tendones del infraespinal y del redondo menor (Fig. 1-1).21 Algunas particularidades anat micas relacionadas con los tendones del supraespinal y del infraespinal deben conocer-se, pues pueden interferir en el aspecto ultrasonogr fico normal, especialmente del tend n del supraespinal. Los ten-dones del supraespinal e infraespinal est n compuestos por 5 capas (Armfield et al., 2003; Matava et al., 2005) (Fig. 1-2): 1. superficial con 1 mm de espesor, conteniendo arteriolas y la prolongaci n superior del ligamento coracohumeral; 2. la capa principal del tend n (m s gruesa) paralela a su trayecto en direcci n al tub rculo mayor del h mero, midiendo de 3 a 5 mm de espesor; 3.

4 Una capa menos organizada que la capa 2, con 3 mm de espesor, donde se observa el entrela-zamiento de las fibras de los tendones del supraespinal y del infraespinal en un ngulo aproximado de 45 ; 4. representa la prolongaci n inferior del ligamento coracohumeral en forma de cord n profundo y grueso; 5. la capa m s profun-da representada por la c psula articular n de la cabeza larga del b ceps braquialEl tend n de la cabeza larga del b ceps braquial, a pesar de no formar parte del manguito rotador, representa una es-tructura fundamental en el estudio ultrasonogr fico del HOMBRO , pues sirve como punto de referencia inicial para su realizaci n. Se origina en el interior de la articulaci n glenohumeral, en el tub rculo supraglenoides y en el polo superior del labio de la glenoides, inaccesibles a la mayor a de los ex menes ultrasonogr ficos. Presenta trayecto ante-rior y descendente, debajo de la c psula articular y encima de la sinovial que reviste la articulaci n glenohumeral, en-trando en un rea triangular desprovista de tendones, de-nominada intervalo de los rotadores.

5 Esa porci n del tend n, referida como intraarticular, cruza la cabeza y el cuello ana-t mico del h mero, sitio de inserci n de la c psula ,23 En ese punto tiene inicio la porci n extraarticular, situada en el interior del surco bicipital o intertubercular. El surco bicipital corresponde a una depresi n sea se-micircular, limitada medialmente por el tub rculo menor y, lateralmente, por el tub rculo mayor del h mero, con una profundidad media de 4,6 mm y ancho de 14 mm. Exhibe un ngulo medio entre su suelo y la pared medial del surco de aproximadamente 56 , medida importante en la evalua-ci n de los surcos El tend n mide cerca de 9 cm de longitud, con un espesor promedio de 3,3 a 4,7 mm, dependiendo del sexo y del grado de actividad f sica del ,29 Las 2 porciones del tend n no poseen longitudes definidas, variando de acuerdo con la posici n del brazo: en abducci n m xima, se reduce dr stica-mente el tama o de la porci n intraarticular, sucediendo lo contrario en posici n de aducci n y extensi n.

6 Muestra una peculiaridad anat mica importante: la porci n intraarticular es extrasinovial, y la extraarticular, rodeada por una vaina si-novial que se comunica con la articulaci n glenohumeral, terminando en un fondo ciego a 3 cm del surco TULO 1 HOMBROR enato A. SernikCAP TULO 1 HOMBRO6 Su nutrici n se da por la difusi n del l quido presente en la vaina sinovial y por un vaso que penetra en el tend n a trav s de un mesotend n, que surge en la porci n pos-terolateral del surco, formado por el encuentro de las hojas visceral y parietal de la vaina tendinosa. (Fig. 1-3). En lo que respecta a su funci n, el tend n de la cabeza larga del b ceps braquial participa en la abducci n del hom-bro, coaptando la cabeza humeral en la glenoides por me-dio de la contracci n de sus fibras (Kapandji, 2000). Para la ejecuci n de esa funci n, es fundamental que se man-tenga estable durante los diversos movimientos del HOMBRO .

7 Tal estabilidad est dada por algunas estructuras, divididas did cticamente en extraarticulares e extraarticulares Configuraci n c ncava del surco bicipital. Ligamentos transverso y falciforme del h mero: ambos corresponden a prolongaciones tendinosas de los m scu-los subescapular y pectoral mayor, respectivamente, cruzando, anteriormente, el tend n de la cabeza larga del b ceps braquial para fijarse en el labio lateral del surco 1-1. La ilustraci n muestra las estructuras del manguito rotador en las vistas anterior (A), lateral (B) y posterior (C). Flecha= surco bicipital; MS= m sculo subescapular; MSE= m sculo supraespinal; MI= m sculo infraespinal; MRM= m sculo redondo menor; (*)= tub rculo menor del h mero; (**) tub rculo mayor del h mero; AC= acromion; PC= proceso coracoides; EE=espina de la esc A7 Estabilizadores intraarticularesLos estabilizadores de la porci n intraarticular del tend n de la cabeza larga del b ceps braquial est n localizados en el interior del intervalo rotador, espacio limitado en su par-te inferior por el borde superior del tend n subescapular, en la parte superior por el borde anterior del tend n del supraespinal, en el medio por la base del proceso coracoides y por el ligamento transverso del h mero.

8 Tales estructuras incluyen (Morag et al., 2005): Las fibras de los tendones de los m sculos subescapular y supraespinal. La porci n anterior de la c psula articular glenohumeral. La vaina ligamentaria del tend n de la cabeza larga del b ceps braquial: compuesta por los ligamentos coraco-humeral y glenohumeral superior, formando una espe-cia de t nel ligamentario y funcionando como un siste-ma de poleas a trav s del cual el tend n se desliza du-rante la contracci n muscular. El ligamento coracohumeral tiene su origen en el aspec-to lateral de la base del proceso coracoides, formando dos bandas que recubrir n al tend n. La banda menor se fija en el tub rculo menor del h mero, en las fibras superiores del tend n subescapular y en el ligamento transverso del h mero. La banda mayor se inserta en el tub rculo mayor del h mero, sufriendo una delaminaci n lateralmente, dando origen a las capas 1 y 4 del tend n del supraespinal, asumiendo una forma semejante a la letra Y , distando 1,1 a 1,5 cm del tub rculo mayor del h mero.

9 Esta extensi n lateral del ligamento coracohumeral, llamada cabo rotador, involucra a las fibras m s distales, tanto de los tendones del supraespinal como del infraespinal, regi n hipovasculariza-da denominada zona cr tica o creciente rotador, como se ver posteriormente en este cap tulo. Con un trayecto per-pendicular al de los tendones del manguito rotador, el cabo rotador tiene como funci n principal la absorci n de las fuerzas de estr s a las que el manguito rotador es sometido. Su importancia aumenta con el avance de la edad, en virtud del adelgazamiento progresivo del creciente rotador. As , rupturas peque as del manguito rotador tendr n repercu-si n biomec nica diferente, dependiendo de la integridad, o no, del cabo rotador (Morag et al., 2006)4,9 El ligamento glenohumeral superior limita en el medio y en el inferior con la vaina ligamentaria, present ndose envuelto por el ligamento coracohumeral.

10 Se origina en el tub rculo supraglenoide, insert ndose distalmente en el tub rculo menor del h mero (Figs. 1-2 y 1-4). Los tendones de las cabezas larga y corta del b ceps braquial, que se originan en el proceso coracoides, se unen para formar un tend n com n pr ximo al codo, cuya in-serci n se produce en la tuberosidad del 1-2. La ilustraci n muestra el intervalo de los rotadores, la vaina ligamentaria del tend n de la cabeza larga del b ceps braquial y las capas del tend n del supraespinal. Observar la delaminaci n del ligamento coracohumeral (Icoru) dando origen a 2 capas del tend n del m sculo supraespinal (tse): capas 1 y 4. PC= proceso coracoides; tme= tub rculo menor del h mero; tma= tub rculo mayor del h mero; (*) ligamento gle-nohumeral superior; tclb= tend n de la cabeza larga del b ceps braquial. 2, 3 y 5= capas que componen al tend n del m sculo supraespinal.