CAPÍTULO 93. ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA LARINGE

1 CAP TULO 93. ANATOM A Y EMBRIOLOG A DE LA LARINGE Dra. Lina Rosique L pez Dr. Nicol s Mena Viveros Dr. Jes s Iniesta Turp n EMBRIOLOG A DE LA LARINGE PRINCIPIOS GENERALES DEL DESARROLLO El desarrollo de la LARINGE puede ser dividido en la etapa prenatal y postnatal. Al nacimiento, la LARINGE est localizada en la parte alta del cuello, entre las v rtebras C1 y C4, permitiendo la respiraci n concurrente o vocalizaci n y degluci n. A la edad de 2 a os, la LARINGE desciende inferiormente; a la edad de 6 a os, alcanza la posici n adulta entre las v rtebras C4 y C7. Esta nueva posici n provee un mejor rango de fonaci n (por la mayor amplitud supragl tica de la faringe) a costa de perder la separaci n de funci n, por ejemplo, degluci n y respiraci n. DESARROLLO PRENATAL El desarrollo prenatal puede ser dividido en la fase embrionaria (0-8 semanas), caracterizada por la organog nesis, y la fase fetal caracterizada por la maduraci n de los rganos. El divert culo pulmonar surge en embriones de 3 mm (26 d as) a partir del surco laringotraqueal que se origina de la porci n medial de la pared ventral del intestino primitivo (anterior) y se localiza caudal al ltimo arco far ngeo.

2 La LARINGE se desarrolla del revestimiento endod rmico y el mesodermo adyacente que rodea la porci n terminal superior del divert culo pulmonar. La glotis primitiva yace as caudal al piso de la faringe, entre el sexto arco far ngeo y la eminencia hipobranquial. Las porciones terminales mediales del sexto arco branquial se alargan para formar los aritenoides que, junto con la glotis primitiva forman una luz en forma de T cuyo componente horizontal est limitado adelante por la eminencia hipobranquial, a partir de la cual surge la epiglotis que se define claramente en el embri n de 28 d as. A los lados de las prominencias aritenoides, que delimitan la entrada a la LARINGE , existe una depresi n en la pared far ngea que forma el seno piriforme a partir de las porciones terminales ventrales de los arcos branquiales cuarto y sexto. A medida que la LARINGE se diferencia m s, aparece una marcada proliferaci n epitelial alrededor de la glotis, cuya entrada se encuentra obliterada casi por completo, aunque s lo por un corto tiempo.

3 La forma definitiva del introito lar ngeo surge despu s de la recanalizaci n de la zona de fusi n epitelial y de la obliteraci n de la hendidura interaritenoide. Los repliegues aritenoepigl ticos se diferencian a partir de los bordes de las eminencias aritenoides, cubriendo a los cart lagos cuneiformes y corniculados. Las cuerdas vocales aparecen como una diferenciaci n en la pared lateral de la LARINGE en embriones de 20 mm (40 d as). Constan de tejido epitelial y mesod rmico y separan el piso del vest bulo de la porci n superior de la tr quea. Entre la octava y d cima semanas, estas masas se dividen en forma sagital para formar los dos pares de cuerdas vocales. Durante la s ptima semana, se forma una fisura sobre la superficie medial de ambas eminencias aritenoides, que se extiende anterior y lateralmente hacia el piso del vest bulo primitivo para constituir el ventr culo lar ngeo; uno de sus extremos se extiende hacia los lados para pasar los m rgenes del vest bulo primitivo y formar el s culo o ap ndice del ventr culo.

4 El s culo se relaciona con el cuarto arco y hendiduras branquiales y a medida que se desarrolla el ventr culo, tanto las cuerdas vocales falsas como las verdaderas inician su separaci n. Los cart lagos hialinos de la LARINGE se desarrollan a partir del mesodermo de los arcos branquiales, aunque los cart lagos el sticos se derivan del mesodermo de piso de la LARINGE . Los cart lagos hialinos aparecen durante la cuarta semana de gestaci n. Los aritenoides se desarrollan as de las eminencias aritenoides; al principio est n fusionados abajo con el cart lago cricoides, separ ndose en forma gradual por la formaci n de la articulaci n cricotiroidea y completando su desarrollo hacia las 12 semanas de gestaci n. Los procesos vocales se desarrollan por separado y en relaci n con las cuerdas vocales y est n formados por cart lago el stico. El cart lago cricoides deriva del sexto arco branquial, a partir de dos masas mesod rmicas que se fusionan delante del conducto faringotraqueal hacia la sexta semana de vida embrionaria.

5 Su l mina posterior se fusiona entre la octava y novena semanas. La ltima porci n de la hendidura o surco laringotraqueal en obliterarse es el surco interaritenoide, que se encuentra presente hasta las 11 semanas. El cart lago tiroides se desarrolla de las porciones ventrales del cuarto arco branquial, para fusionarse delante del conducto faringotraqueal. Su formaci n se completa hacia la d cima semana, con la aparici n de la articulaci n cricotiroidea. El hueso hioides deriva de los arcos branquiales segundo y tercero; el segundo forma el cuerno menor y parte del cuerpo y el tercero origina el cuerno mayor y el resto del cuerpo del hioides. La epiglotis, la val cula y las regiones vecinas de la laringofaringe son inervadas por el nervio glosofar ngeo, que proviene del tercer arco branquial, y por el nervio lar ngeo superior, que se origina del cuarto arco branquial y que entra a la LARINGE por la porci n inferior del hueso hioides a trav s de la membrana tirohioidea.

6 Ambos nervios proporcionan la sensibilidad a la LARINGE . El nervio lar ngeo recurrente inferior es una rama del vago que entra a la LARINGE por abajo del cuarto arco branquial, para inervar la mucosa inferior a las cuerdas vocales y todos los m sculos intr nsecos de la LARINGE , con excepci n del m sculo cricotiroideo, que es inervado por la rama externa o motora del nervio lar ngeo superior. El nervio lar ngeo inferior o recurrente gira alrededor del ligamento arterioso (sexto arco branquial) en el lado izquierdo y de la arteria subclavia en el derecho. Las fibras de este nervio, que inervan los m sculos abductores de las cuerdas vocales (m sculo cricoaritenoideo posterior) son muy f ciles de da ar. El nervio lar ngeo recurrente entra a la LARINGE atr s de la articulaci n cricotiroidea. Con excepci n del m sculo cricotiroideo, los m sculos intr nsecos de la LARINGE derivan del mesodermo del sexto arco branquial.

7 El m sculo cricotiroideo se origina de la porci n anterior del esf nter far ngeo, a nivel del cuarto arco. Los m sculos extr nsecos se derivan del puente epic rdico y su inervaci n proviene del hipogloso (XII par craneal). DESARROLLO POSTNATAL Los principales cambios que ocurren en esta etapa son un cambio en el eje, forma de la luz, grosor y crecimiento proporcional de los elementos lar ngeos. La LARINGE crece r pidamente durante los 3 primeros a os de vida, mientras que los aritenoides permanecen aproximadamente del mismo tama o. Los aritenoides en la LARINGE adulta son as proporcionalmente m s peque os que en la LARINGE infantil. Continuando a la edad de 18-24 meses, la LARINGE desciende en el cuello para lograr su posici n final a nivel de las v rtebras C4-C7 a la edad de 6 a os. Durante el descenso, el eje de la LARINGE cambia de estar inclinado anteriormente a una posici n horizontal. La LARINGE se elonga, as como el hioides, tiroides y cart lago cricoides separados uno de otros.

8 El cart lago cricoides contin a el desarrollo durante la primera d cada de la vida, gradualmente cambia de una forma de chimenea a una luz adulta m s amplia. ANATOM A LAR NGEA La LARINGE , es una estructura m vil, que forma parte de la v a a rea, actuando normalmente como una v lvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extra os hacia el tracto respiratorio inferior. Adem s permite el mecanismo de la fonaci n dise ado espec ficamente para la producci n de la voz. La emisi n de sonidos est condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cart lagos de la LARINGE los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresi n o una elevaci n de la estructura lar ngea, con lo que var a el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a trav s de ellos. Esto junto a la disposici n de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos.

9 La LARINGE se encuentra situada en la porci n anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo m s corta y cef lica en las mujeres y especialmente en los ni os. Se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere caracter sticas particulares. CART LAGOS DE LA LARINGE El esqueleto lar ngeo est formado por seis cart lagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides ( ) 1. Cart lago tiroides: Cart lago hialino que limita la LARINGE anterior y lateralmente. Consiste en dos l minas cuadradas que se fusionan anteriormente en la l nea media. Sobre el punto de fusi n se encuentra la escotadura tiroidea. Estas l minas divergen hacia atr s formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120 . Desde el borde posterior de cada l mina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior.

10 El cuerno superior recibe la inserci n del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cart lago cricoides. 2. Cart lago cricoides: Cart lago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cart lago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una l mina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la uni n del arco con la l mina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cart lago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulaci n con el cart lago aritenoides. El cart lago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto lar ngeo, y su preservaci n es esencial para mantener cerrada la v a a rea. 3. Epiglotis: Cart lago fibroel stico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detr s de la lengua y el hueso hioides.