CAPITOLO 3 QUADRO ISTITUZIONALE E ... - …

1 CAPITOLO 3 QUADRO ISTITUZIONALE E ORGANIZZATIVODEL AUTONOMIE LOCALI E SANIT Dalle condotte mediche alle Unit sanitarie localiLe funzioni e il ruolo delle autonomie locali, e in particolare dei Comuni,nei confronti della tutela della salute e dei servizi sanitari hanno subitosostanziali variazioni nel tempo. Nei primi decenni del dopoguerra iComuni italiani hanno diretta competenza su molti servizi territoriali,quali gli uffici di igiene, le condotte mediche ostetriche e veterinarie, lamedicina scolastica, i servizi psicopedagogici, le farmacie la loro consistenza e qualit molto diversa, soprattutto inrapporto alla dimensione e alla localizzazione dei 'inizio degli anni '70 vengono finalmente costituite le Regioni, cui sonogradualmente trasferite le competenze amministrative che la Costituzioneloro riconosce, fra le quali quella sanitaria (1972, 1977).

2 Il sistema delleautonomie locali a sua volta interessato dalla normativa sulle comunit montane (1971), dalla istituzione dei consigli di circoscrizione (1976) esoprattutto dalla ridistribuzione delle funzioni operata dalla L. 382/75 edal DPR 616 questi stessi anni una forte iniziativa sociale tocca anche il tema dellasalute e della sanit , genera significative esperienze sul territorio e nei luo-ghi di lavoro e stimola il legislatore nazionale e regionale ad introdurrenuove funzioni e servizi. Nascono cos consultori, asili nido, servizi dimedicina del lavoro, per le tossicodipendenze, per i portatori di handicap,per la salute mentale, che vengono via via inquadrati in prospettive pi ampie ed e poi veri e propri consorzi di enti locali (consorzi sanitari, osocio sanitari, di zona) in parecchie Regioni centro settentrionali espri-mono l'impegno delle autonomie locali ad associarsi per operare pi effi-cacemente per la salute e la sanit , anticipando cos orientamenti che lalegge di riforma tender poi a istituzionalizzare e fine 1978 viene infatti approvata la L.

3 833 che rinnova radicalmente il201Il ruolo delleautonomie localiUna forte iniziativa socialegenera esperienzequadro delle istituzioni, delle funzioni e delle competenze sanitarie, conla costituzione del Ssn e la riunificazione delle funzioni sanitarie in capoalle USL, strutture operative dei Comuni singoli o associati e delle comu-nit montane che, in una ambito territoriale determinato, assolvono aicompiti del Ssn (artt. 10, c. 2 e 15, c. 1). Comuni e Regioni nella riforma sanitariaIn realt la L. 833 sul ruolo dei Comuni in sanit rappresenta un com-promesso fra opposte posizioni, con un dettato in parte ambiguo, in cuisi giustappongono affermazioni di opposto serie di articoli (artt.)

4 10, 13, 15, 65, 66), infatti, affermano che:- tutte le funzioni amministrative in materia di assistenza sanitariae ospedaliera che non siano espressamente riservate allo Stato edalle Regioni sono attribuite ai Comuni, che le esercitano in formasingola o associata, mediante le USL, loro strutture operative;- l'assemblea generale dell'USL il consiglio comunale, nel caso diambito territoriale monocomunale; l'assemblea generale dell'as-sociazione dei Comuni, formata dai rappresentanti dei Comuniassociati, nel caso di ambito territoriale pluricomunale; l'assem-blea generale della comunit montana, nel casi di ambito territo-riale coincidente con quello di quest'ultima;- la legge regionale deve prevedere forme di preventiva consulta-zione dei singoli Comuni sulle decisioni di particolare rilievo del-l'associazione di Comuni;- il Comune singolo o associato che espone la relazione annualesullo stato dell'assistenza al presidente della giunta regionale;- autorit sanitaria locale il Sindaco;- i beni dei soppressi enti mutualistici, ospedalieri ed altri enti rela-tivi ad attivit sanitarie, sono trasferiti al patrimonio del Comunein cui sono collocati, e cos i rapporti giuridici.

5 - le USL non hanno personalit complesso di affermazioni normative dovrebbe dare piena sod-disfazione a quanti affermano che gli obiettivi di una valida tutela dellasalute possono essere perseguiti solo coinvolgendo e responsabilizzandoil sistema delle autonomie locali. Ma i sostenitori di opposte posizionipossono loro contrapporre questi altri contenuti della stessa legge 833:- gli ambiti territoriali sono stabiliti dalla Regione, mentre ilComune esprime solo un parere;RELAZIONE SULLO STATO SANITARIO DEL PAESE202La L. 833/78 in merito al ruolo dei Comuni- la programmazione e l'organizzazione dell'USL determinatadalla Regione e gestita da organi dell'USL che non sono parte delsistema comunale;- le USL non sono dotate di personalit giuridica, ma hanno per una capacit giuridica idonea al perseguimento del loro fine;- il loro personale iscritto ai ruoli regionali e dipende funzio-nalmente, disciplinarmente e per la retribuzione dalle stesseUSL;- i finanziamenti statali sono assegnati direttamente alle USL;- rispetto al patrimonio con vincolo di destinazione alle USL, ilComune, pur titolare, non pu esercitare alcuna scelta discrezio-nale.

6 - al Comune non viene esplicitamente attribuito alcun potere divigilanza sulle secondo gruppo di norme non cancella il primo, ci mostra per che la normativa specifica in parte svuota le affermazioni di principio,definendo per le USL spazi e gestioni separate, rispetto alle quali ilComune non ha alcun potere giuridico, ma solo l'influenza politica cheriesce nei fatti ad acquisire ed esercitare. Soprattutto per organizzazione,finanziamenti, spesa, personale, l'USL ha per interlocutore esterno laRegione, mentre il Comune ha un ruolo assai Comuni e sanit negli anni 80: separati in casaI limiti e le incertezze che la stessa L.

7 833 evidenzia nella declinazione isti-tuzionale e operativa delle sue opzioni fondamentali, vengono amplifica-ti negli anni seguenti dalla assenza gi a livello nazionale di una gestioneconvinta e coerente delle riforma. Anche le Regioni nel loro complessonon assumono un ruolo legislazione regionale di attuazione della riforma tardiva e spessopiattamente ripetitiva. Solo alcune Regioni introducono elementi innova-tivi e dinamici, soprattutto sul terreno dell'integrazione socio sanitaria,costituendo appunto unit locali socio sanitarie, pi collegate quindi aiComuni e alle loro competenze socio assistenziali, di cui viene favorita ladelega alle USL, per una gestione integrata.

8 Cos soprattutto Piemonte,Cap. III - QUADRO ISTITUZIONALE e organizzativo del sistema2031 v. E. Ranci Ortigosa e altri,L'Unit sanitaria locale: organizzazione e funzionamento, Angeli, anni si amplificanoi limiti della L. 833 Lombardia, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Umbria,Toscana. Sono le stesse Regioni che approvano proprie leggi socio assi-stenziali di riordino anche in assenza di una riforma pi tardiva l'attivit programmatoria delle Regioni. Pochi i pianisanitari, e cos quelli sociali, e anche questi poco gestiti e quindi poco ritardi e alle debolezze normative, programmatorie e operative siaggiungono ricorrenti manovre rivolte ad evidenziare gi in partenza lanon agibilit del progetto riformatore, e l'esigenza quindi di rimetterlo indiscussione e rivederlo altri elementi critici: pi stringenti tensioni sulla spesapubblica; crescenti diffidenze verso le gestioni pubbliche; accuse a politi-ci e amministratori di lottizzazioni, sprechi, inefficienze, incompetenze,clientelismo e corruzione anche nella gestione della sanit.

9 Criticit reali e manovre strumentali convergono nel rimettere in discus-sione anche il ruolo delle autonomie locali in campo sanitario. Vengonocos soppresse prima le assemblee generali (1986) e poi i comitati digestione, cui subentrano amministratori straordinari di nomina regiona-le (1989).Fra la fine degli anni '80 e l'inizio degli anni '90 si susseguono vari pro-getti ministeriali e parlamentari, che, a seconda dei loro contenuti e dellalettura che ne viene data, possono essere collocati in una strategia di cor-rezione della riforma, o di confronto politico porta nel 1992 all'approvazione della legge di dele-ga 421 e al successivo 502, integrato nel 1993 dal 517, checodificano e completano la estromissione dei Comuni dalla gestione deiservizi pu osservare che la gran maggioranza dei Comuni ha abdicato al pro-prio ruolo nella dimensione sanitaria senza resistenza alcuna.

10 Anche per-ch da parte di essi non c' mai stato in merito un reale coinvolgimenton un forte investimento. Nei fatti gli organi di gestione dell'USL sonoaltro da quelli del Comune; Sindaci e Giunte comunali generalmente nonsvolgono un ruolo determinante neppure nella elezione dei comitati digestione, in cui l'elettorato attivo dei consiglieri comunali e la regia fre-quentemente direttamente partitica. L'USL insomma di fatto altro efuori dai Comuni, interlocutore esterno con cui i Comuni non trattanotematiche sanitarie, ma semmai quelle del coordinamento o dell'integra-RELAZIONE SULLO STATO SANITARIO DEL PAESE2042 v. E. Ranci Ortigosa,I disservizi sociali, in R.