Carcinoma mammario - ITT

1 1. Carcinoma mammarioCoordinatoriLuigi Cataliotti (Firenze)Angelo Di Leo (Prato)Comitato di redazioneCatia Angiolini (Firenze), Simonetta Bianchi (Firenze), Beniamino Brancato (Firenze), Maria Luisa Brandi (Firenze), Leonardo Fei (Firenze), Lorenzo Livi (Firenze), Ivo Noci (Firenze), Jacopo Nori (Firenze), Lorenzo Orzalesi (Firenze), Laura Papi (Firenze), Pietro Pasquetti (Firenze), Luca Vaggelli (Firenze) Carcinoma mammario15 Partecipanti che hanno collaborato alla stesura:Nome e cognomeEnte di appartenenzaGiacomoAllegriniASL 5 PisaDomenicoAmorosoASL 12 VersiliaGianniAmunniISPO FirenzeAntonioAndreiASL 9 GrossetoCatia AngioliniASL 10 Firenze Giovanni AngiolucciASL 8 Arezzo MassimoArrighiAOU PisaRita BagnoliASL 10 FirenzeGianniBaldettiASL 1 Massa CarraraEditta BaldiniASL 2 LuccaManuelaBalziAOUC FirenzeAlessandro BattagliaASL 4 Prato AlessandroBattagliaASL 12 VersiliaGeneroso BevilacquaAOU Pisa Simonetta BianchiAOUC Firenze Beniamino BrancatoISPO Firenze Maria LuisaBrandiAOUC FirenzeJosephBrunoASL 12 VersiliaEnzoBuccianelliASL 3 PistoiaAlessandra BuonaviaASL 9 Grosseto Claudio CalabreseAOUC Firenze GianlucaCarassaleAOUC FirenzeGiuseppe CaritiASL 8 Arezzo Donato CasellaAOUC FirenzeLuigiCataliottiITT FirenzeSandra

2 CatarziCSPO FirenzeIlariaCattaliniASL 12 VersiliaCristina ChiarugiASL 10 FirenzeGrazia ColliniASL 10 FirenzeLuigiColtelliAOU PisaMonicaCrocianiAOU SienaMarcoCulliASL 1 Massa CarraraFrancesco D EliaASL 8 ArezzoCarlaDe Luca CardilloAOUC FirenzeNome e cognomeEnte di appartenenzaFilomenaDe LucaASL 12 VersiliaFrancescoDi CostanzoAOUC FirenzeAlderico Di IennoASL 3 PistoiaAngeloDi LeoASL 4 PratoSaraDonatiASL 12 VersiliaLauraDoniAOUC FirenzePaolaErbaASL 12 VersiliaFabrizio ErraASL 12 VersiliaLeonardoFeiAOUC FirenzeAlessandroFilomenaASL 10 FirenzeLuisaFiorettoASL 10 FirenzeDuilio FrancesconiASL 12 6 LivornoLorenzoGalliASL 10 Firenze RiccardoGelliASL 10 FirenzeMatteoGhilliAOU PisaPiergiorgioGiannessiASL 11 EmpoliVanniGiannottiASL 10 FirenzeSimonaGiovannelliASL 2 LuccaRiccardoGiulianiASL 12 VersiliaSimonaGiustiniAOUC GrechiASL 9 GrossetoCarloGrecoASL 5 PisaAndrea Herd-SmithASL 10 FirenzeChiaraIacconiASL 1 Massa CarraraGiorgio LambruschiASL 1 Massa CarraraElenaLazzeriASL 12 VersiliaLorenzo LiviAOUC FirenzeCristina FirenzeSimonettaMagnaniniASL 8 ArezzoSalvatoreManaiASL 12 VersiliaGiampieroMancaASL 12 Versilia16 Carcinoma mammarioNome e cognomeEnte di appartenenzaStefaniaMarsiliAOU SienaLeonardoMartiniASL 12 MazzantiAOUC FirenzeTiziana MeghaAOU MignognaASL 2 LuccaDoralba MorroneISPO FirenzeValianoMungaiLibero professionistaMaria Grazia FirenzeMaria PiaMuttiniASL 1 Massa CarraraGiuseppeNaccaratoAOU PisaAlessandroNeriAOU SienaIvoNociAOUC FirenzeJacopo NoriAOUC

3 FirenzeLorenzo OrzalesiAOUC FirenzeFrancesca FirenzeLauraPapiAOUC FirenzePieroPasquettiAOUC FirenzeEugenio PattarinoASL 10 FirenzeFulviaPerilloASL 9 GrossetoMaria Grazia PieracciniASL 9 Grosseto EnricoPintoAOU SienaLuigi PirtoliAOU Siena Paolo PuccinelliASL 12 Versilia FrancescoRenziASL 8 ArezzoMichela RinaldiniASL 8 Arezzo Anna IolandaRispoliAOUC FirenzeManuela RoncellaAOU Pisa FrancescaRossiASL 10 FirenzeLuis Jos SanchezAOUC Firenze Roberta SarnelliASL 6 Livorno AuroraScarfantoniASL 12 VersiliaVieriScottiAOUC FirenzeRoberta SimonciniAOUC Firenze MichelaStumpoASL 9 Grosseto TommasoSusiniAOUC FirenzeNome e cognomeEnte di appartenenzaAngiolo TagliagambeASL 1 Massa Carrara LuciaTanganelliASL 2 LuccaRoberto TarchiCFO Firenze RenzoTaschiniCFO FirenzeGina TassinariASL 1 Massa Carrara Ketty TavellaAOUC Firenze Galliano TinacciASL 10 Firenze Piero TosiAOU Siena Luca VaggelliAOUC Firenze Anna ValcheraASL 12 Versilia Vania VezzosiAOUC Firenze PaolaViacavaASL 12 VersiliaCarla ZanchiniAOUC Firenze Carcinoma IntroduzioneIl Carcinoma della mammella il tumore pi frequente nel sesso femminile ed la principale causa di morte nelle donne occidentali fra i 40 ed i 50 anni.

4 Negli ultimi anni si registrata nella nostra Regione, come in molti Paesi Occidentali, una significativa riduzione della mortalit . Questo risultato stato raggiunto grazie ai progressi terapeutici ed alla diagnosi precoce, alla quale ha contribuito la diffusione degli screening mammografici. Dal tempo di Halsted, il trattamento chirurgico del Carcinoma mammario radicalmente cambiato. Il numero degli interventi chirurgici demolitivi si progressivamente ridotto e sono stati attuati approcci chirurgici conservativi sia a livello mammario che linfonodale. Questi risultati sono stati raggiunti anche attraverso una costante integrazione con la chirurgia plastica e da ci nata la chirurgia oncoplastica che ha come obiettivo di soddisfare tutti i principi della buona cura, che vanno dalla corretta informazione alla programmazione multidisciplinare, all esecuzione di un intervento integrato che conduca alla radicalit oncologica con un ottimo risultato estetico e che si dimostri, alla luce degli indicatori oncologici, sicuro e eccellente controllo della malattia e l ottimo risultato estetico stato possibile anche grazie all utilizzo di una moderna radioterapia sempre pi targeted legata alla innovazione tecnologica avvenuta in questo campo (radioterapia tridimensionale conformata.)

5 Radioterapia stereotassica, radioterapia ad intensit modulata, radioterapia intraoperatoria, radioterapia guidata dall immagine e tomoterapia).Contemporaneamente all evoluzione tecnologica si assistito anche ad una evoluzione della terapia medica (ormonoterapia, chemioterapia, terapie antiangiogenetiche e terapie a target molecolare) divenuta tailored che, in associazione con le altre due metodiche sopracitate, ha contribuito al miglioramento della qualit della questo stato confermato da recenti meta-analisi di Trials paziente affetta da una patologia mammaria deve essere seguita in tutto il suo percorso da un gruppo multidisciplinare e la corretta programmazione terapeutica deve scaturire da una valutazione mammarioIl Gruppo Oncologico Multidisciplinare, costituito da operatori con un adeguato livello di formazione, comprende i seguenti specialisti.

6 Anatomopatologo Psicologo Chirurgo Infermiere Chirurgo plastico Radiologo Genetista Radioterapista Medico nucleare Tecnico di radiologia Medico di medicina generale Terapista della riabilitazione Oncologo medico Ginecologo Endocrinologo Tra questi specialisti, alcuni possono essere disponibili anche come consulenti esterni e quindi operare in diverse gruppo deve favorire la conduzione di studi clinici e monitorare i risultati attraverso la verifica degli indicatori di qualit raccomandati sia a livello nazionale che indicatori di qualit ai quali si fa riferimento nel testo sono tratti da "Quality indicators in breast cancer care EJC 46 (2010) 2344-2356" e dalla pubblicazione dell ITT La valutazione di qualit nella rete oncologica toscana (vedi ) Questi ultimi verranno indicati come Indicatore ITT.

7 I livelli di evidenza presenti nel testo sono tratti da AIOM, Linee-guida per neoplasia della mammella ( ). Indicatore ITT 1 Proporzione di nuovi casi di Carcinoma invasivo identificati dal programma di screening nella popolazione target, sul totale dei casi incidenti del Registro DiagnosiIndicatori 1-2-3 Donne asintomaticheEt < 40 anniNessun esame di prevenzione se non nei gruppi ad elevato rischio familiareEt 40 49 anniMammografia ogni 12 mesi(*)Et 50 75 anniMammografia ogni 24 mesiEt > 75 anniMammografia ogni 24 mesi(*) A causa della minore durata della fase preclinica della malattia e della minore sensibilit della donne di et compresa tra i 45 e 75 anni rientrano nei programmi di screening : esame clinico ed ecografia sono in grado di aumentare in maniera ridotta la sensibilit della mammografia specialmente in donne con mammella radiologicamente densa.

8 Non esistono studi controllati che abbiano dimostrato una riduzione della mortalit con l aggiunta di tali esami aggiuntivi alla sintomaticheTumefazione palpabileRx mammografia e/o ecografiaNegativo con esame sospettoNessunaVisita dermatologica e controllo a breve scadenza (15 gg)Mammografia e/o ecografia, duttogalattografia, RM(*) ed esame citologico del secretoIntervento chirurgicoTerapia integrata a seconda della sede delle metastasi e RT su corpo mammario (vedi)Prelievo con agoBiopsia chirurgicaTerapia sistemica primariaMammografia e/o ecografiaTerapia antibiotica e controllo a breve scadenzaEventuale biopsia cutaneaSecond look ecografico ed agobiopsia eco-guidata Agobiopsia RM-guidata se il look negativoSospetto o positivoSecrezione spontanea, monolaterale, monoporica di colore giallo-sieroso od ematicaSecrezione provocata, bilaterale, pluriorifiziale non giallo-sierosa o non ematicaNegativoNegativo con esame clinico sospettoPositivoNegativo o sospettoNegativoNegativoPositivoSospetto o positivoSecrezione mammariaEsame clinicoErosione del capezzoloEsame clinico, Mammografia e/o ecografia, esame citologico del materiale ottenuto per raschiatura (scraping)

9 Mastite carcinomatosaEsame clinico, Mammografia e/o ecografia mammaria e ascellareCarcinoma of Unknown Primary (CUP Syndrome)RM mammaria bilaterale con mdc(*) Se duttogalattografia non eseguibile o non mammario19 Algoritmo 1. Diagnosi20 Carcinoma Mammografiaa) Note tecnicheLe proiezioni mammografiche standard sono la proiezione cranio-caudale e la proiezione obliqua medio-laterale. Il mammografo deve essere corredato di accessori utili per lo studio di dettaglio e per l ingrandimento radiografico diretto. Deve essere incoraggiata la diffusione della tecnologia digitale, che in grado di consentire un miglioramento qualitativo e gestionale, e che ha dimostrato accuratezza diagnostica uguale, se non superiore, rispetto alla mammografia ) Confronto con mammogrammi precedentiSi sottolinea l importanza del confronto con le mammografie precedenti poich in molti casi ci consente di risolvere il dubbio mammografico senza ricorrere ad ulteriori approfondimenti ) Lesioni nodulariLe lesioni nodulari chiaramente benigne (fibroadenomi calcifici, lipomi, amartomi, ecc.

10 Non necessitano di indagini ulteriori. In caso di lesione nodulare radiopaca non calcifica, si deve procedere all esame clinico ed all ecografia ed, in presenza di struttura ecografica solida, a prelievo con ago ecoguidato; il prelievo potr essere evitato quando i caratteri clinico-strumentali della lesione siano tutti tipici di benignit (opacit a margini netti alla mammografia; nodulo liscio e mobile alla palpazione; lesione piatta, omogenea e a margini netti all ecografia).d) MicrocalcificazioniLe microcalcificazioni dubbie o sospette per patologia maligna (pulverulente, granulari, lineari, ramificate) devono essere studiate con ingrandimento radiografico diretto, sempre in proiezione laterale (che consente di identificare le calcificazioni a latte di calcio ).