Cardiopathie hypertensive et troubles du rythme - …

1 Cardiopathie hypertensive et troubles du rythmePr Jean-Philippe BaguetClinique de Cardiologie - CHU de GrenobleArythmies ventriculairesTVFVM canismes impliqu s Anomalies lectrophysiologiques des cellules myocardiques Prolongation des potentiels d action V de conduction potentiel de repos membranaire Anomalies tissulaires r serve vasculaire coronaire sous endocardique Disparit lectrophysiologique entre endocarde et picarde Isch mie myocardiqueFacteurs arythmog nes (1) Hypertrophie ventriculaire gauche ESV + fr quentes dans HTA si HVG Formes graves (TV, FV) cependant rares Incidence et gravit d pendent de HVG (ECG et cho)ABC D100 HTA ttt vs 50 NTHolter rythme 48 H50% HVG ECG chez HTAA : HTA et ESVc >6B : HTA et ESVc 3 5C : HTA et ESVc <2D : NTc = cons cutiveMcLenachan et al., N Engl J Med 1987051015202530 HTAHVG+HTAHVG-NTTVNS%McLenachan et al., N Engl J Med 1987 Facteurs arythmog nes (1) Hypertrophie ventriculaire gauche ESV + fr quentes dans HTA si HVG Formes graves (TV, FV) cependant rares Incidence et gravit d pendent de HVG (ECG et cho) (cf.)

2 McLenachan) Arythmies V + fr quentes si HVG septale ou excentrique Diminution des ESV avec la r gression de l HVG Isch mie myocardique Facteur arythmog ne le + fr quent le risque de mort subite Par ath roscl rose, anomalies de la microcirculationFacteurs arythmog nes (2) Dysfonction ventriculaire gauche risque d arythmie V si dysfonction VG, systolique ou diastolique risque d arythmie V si dilatation VG En pratique, arythmies V graves pr sentes si au moins 2 des 3 l ments suivants : HVG, isch mie myocardique, dysfonction VG Autres facteurs Modifications circadiennes de la PA par modifications de la pr charge et de la postcharge Hyperactivit sympathique Anomalies m taboliques : K+ (Mg++)Diagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise, IC ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures (ECG de haute amplification, SVP) ETT : HVG, FEVG Recherche isch mie myocardique : EE, scintigraphie, ETT de stress, coronarographie K+ Pronostic Risque de mort subite Si isch mie myocardique : pronostic de la coronaropathie mortalit globale en pr sence d une HVG si ESV complexes ou fr quentesTraitement En l absence d isch mie myocardique, seules les formes s v res de troubles du rythme V doivent tre trait es Ttt de l isch mie myocardique Correction d une dyskali mie, (hypomagn s mie) B ta-bloquants et amiodarone Ca-bloquants, IEC ou ARA2 ( de l HVG) Spironolactone ( K+ et action antifibrosante) DAI si arythmie r fractaire et/ou dysfonction VG +++Arythmies auriculairesPr valence FA : arythmie la plus fr quente dans l HTA apr s les ESA RR de FA dans l HTA faible % IC ou valvulopathie FA : plus fr quente chez homme > 65 ans HTA = le plus fr quent des param tres modifiables de la FAWolf et al.

3 , Stroke 1991La pr valence de la FA double chaque d cennie apr s 50 ans et approche 10% chez les sujets de plus de 80 ans (Framingham study).AFFIRM Study, Am Heart J 2002 Etude FA avec au moins 1 autre FDR pour AVC ou d c sM canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf. Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf. Verdecchia troubles m taboliques Hypokali mie par hyperaldost ronisme I ou II ou iatrog ne (Hypomagn s mie)Etude FA avec au moins 1 autre FDR pour AVC ou d c sAFFIRM Study, Am Heart J 2002 M canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf.

4 Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf. Verdecchia Dyskali mie Hypokali mie par hyperaldost ronisme ou iatrog ne (Hypomagn s mie)Verdecchia et al., Hypertension HTA en RS sans facteur autre pour FAX 2, HTA en RS sans facteur autre pour FASurvenue + fr quente de la FA: ge et MVGC hronicisation de la FA: dilatation OGVerdecchia et al., Hypertension 2003M canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf. Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf. Verdecchia Dyskali mie Hypokali mie : hyperaldost ronisme I ou II, ou iatrog ne (Hypomagn s mie)M canismes impliqu s Hyperthyro die Facteurs g n tiques SAOSL ubitz et al.

5 , JAMA 2010 Framingham StudyRisque de survenue de FA en fonction d une FA familiale (apparent 1erdegr ) sujets (sans FA l inclusion) suivis pendant 8 ans440 survenue de FA FA5,8%3,1%p=0,003M canismes impliqu s Hyperthyro die Facteurs g n tiques SAOSGami et al., Circulation 2004151 sujets adress s pour cardioversion lectrique d une FA versus 312 patients suivis en cardiologie sans FA actuelle ou pass e. Un SAOS est plus fr quent chez les sujets en FA (49% vs 32%).Diagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures ETT : HVG, taille OG, FEVG K+, (Mg++), TSH Pronostic Risque embolique +++ : RR d AVC X 4 5 MC avec dysfonction systolique et/ou diastolique du VG IC selon fonction VG et fr quence V Vertiges, syncopes Framingham : relation ind pendante entre d c s et FA (cf. Benjamin)FA et AVC/AIT Framingham study sujets sans FA Suivi 34 ansWolf et al.

6 , Stroke 1991 Mortalit plus lev e des AVC en pr sence d une FAIncidence des AVC 2 ans ajust l geDiagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures ETT : HVG, taille OG, FEVG K+, (Mg++), TSH Pronostic Risque embolique +++ : RR d AVC X 4 5 MC avec dysfonction systolique et/ou diastolique du VG IC selon fonction VG et fr quence V Vertiges, syncopes Framingham : relation ind pendante entre d c s et FA(cf. Benjamin)Benjamin et al., Circulation 1998 Cohorte de sujets de 55 94 ans 621 FA (suivi de 40 ans) Risque de d c s X 1,5 1,9 si FA55-74 ans75-94 ansTraitement m dical chez l hypertendu Pr vention primaire de la FA Contr le de la PA1, 2, K+, TSH Quels m dicaments antiHTA ? Blocage du SRAA ++ Pas de grandes tudes analysant comme crit re principal les effets du blocage du SRAA sur le d veloppement d une FA mais .. guidelines, Eur Heart J guidelines, Eur Heart J 2007 Schneider et al.

7 , J Am Coll Cardiol 2010M ta-analyseEffet de IEC/ARA2 dans la pr vention de la FA-33%Traitement Le traitement antihypertenseur peut diminuer la taille de l OGet faire r gresser l HVG395 hommes HTAS uivi S8, 1 an et 2 ans sous 6 TTT Gottdiener et al., Circulation 1998 Traitement Le traitement antihypertenseur peut diminuer la taille de l OG et faire r gresser l HVG* P<0,05 vs BB P<0,01 vs BB80 tudesAjust pour PAD et dur e de traitementKlingbeil et al., Am J Med 2003 Pr vention des r cidives de FA Recommandations ESH-ESC 20071 FA r cidivante : IEC, ARA 2 FA permanente : b ta-bloquants, calcium-bloquants non dihydropyridines (verapamil et diltiazem) Mise jour des recommandations sur l HTA (ESH 20092) Moins d vidence pour l int r t du blocage du SRAA Int r t des b ta-bloquants pour pr venir les r cidives de FA Indications particuli res des b ta-bloquants Antiarythmiques (sotalol) et ralentisseurs de la FC HTA avec ant c dent de FA ou IC systolique2 HTA du coronarien3 Place des antiarythmiques dans le traitement de la FA31.

8 ESH/ESC guidelines, Eur Heart J 2007; 28: 1462-16362. ESH Task Force document, J Hypertens 2009; 27: 2121-21583. Camm et al., Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429 Choix du traitement antiarythmique en fonction de la pathologie sous-jacenteESC guidelines, Eur Heart J 2010 Pr vention des r cidives de FA Recommandations ESH-ESC 20071 FA r cidivante : IEC, ARA 2 FA permanente : b ta-bloquants, calcium-bloquants non dihydropyridines (verapamil et diltiazem) Mise jour des recommandations sur l HTA (ESH 20092) Moins d vidence pour l int r t du blocage du SRAA Int r t des b ta-bloquants pour pr venir les r cidives de FA Indications particuli res des b ta-bloquants Antiarythmiques (sotalol) et ralentisseurs de la FC HTA avec ant c dent de FA ou IC systolique2 HTA du coronarien3 Place des antiarythmiques dans le traitement de la FA3 Correction des anomalies m taboliques (K+) Traitement antithrombotique (Ablation de la FA)1.

9 ESH/ESC guidelines, Eur Heart J 2007; 28: 1462-16362. ESH Task Force document, J Hypertens 2009; 27: 2121-21583. Camm et al., Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429 CHA2DS2-VascScore de risque d v nements isch miques (AVC/AIT) en pr sence d une FAFacteurs de risqueScoreInsuffisance cardiaque congestive ou FEVG <35%1 Hypertension1 Age >75 ans2 Diab te1 AVC/AIT/accident embolique syst mique2 Maladie vasculaire (IDM, AOMI, plaque aortique)1 Age 65-74 ans1 Sexe f minin1 Score maximal 9 Score >2 (haut risque) : AVK (ou nouvel antithrombotique)Score = 1 : AVK (+) ou aspirine 75-325 mgScore = 0 : aspirine 75-325 mg ou rien (+)Lip et al., Chest 2010 Camm et al., Eur Heart J patients trait s par antithrombotique pour FA (The Euro Heart Survey) Pisters et al., Chest 2010 Camm et al., Eur Heart J 2010 HAS-BLED Score de risque de saignement majeur sous traitement par antithrombotique pour FA LettreCaract ristiques cliniquesPointsHHypertension1 ADysfonction r nale ou h patique1 ou 2 SAVC1 BAnt c dent/Pr disposition de saignement1 LINR labile1 EAge > 65 ans1 DPrise d alcool ou de drogues1 ou 2 Score maximal9 Haut risque si >3 Conclusion Arythmies A et V fr quentes dans l HTA M canismes impliqu s vari s et fr quents Int r t ++ du Holter rythme et de l ETT Ttt au cas par cas