Cardiopathie hypertensive et troubles du rythme

1 Cardiopathie hypertensive et troubles du rythmePr Jean-Philippe BaguetClinique de Cardiologie - CHU de GrenobleArythmies ventriculairesTVFVM canismes impliqu s anomalies lectrophysiologiques des cellules myocardiques Prolongation des potentiels d action V de conduction potentiel de repos membranaire anomalies tissulaires r serve vasculaire coronaire sous endocardique Disparit lectrophysiologique entre endocarde et picarde Isch mie myocardiqueFacteurs arythmog nes (1) Hypertrophie ventriculaire gauche ESV + fr quentes dans HTA si HVG Formes graves (TV, FV) cependant rares Incidence et gravit d pendent de HVG (ECG et cho)ABC D100 HTA ttt vs 50 NTHolter rythme 48 H50% HVG ECG chez HTAA : HTA et ESVc >6B : HTA et ESVc 3 5C : HTA et ESVc <2D : NTc = cons cutiveMcLenachan et al.

2 , N Engl J Med 1987051015202530 HTAHVG+HTAHVG-NTTVNS%McLenachan et al., N Engl J Med 1987 Facteurs arythmog nes (1) Hypertrophie ventriculaire gauche ESV + fr quentes dans HTA si HVG Formes graves (TV, FV) cependant rares Incidence et gravit d pendent de HVG (ECG et cho) (cf. McLenachan) Arythmies V + fr quentes si HVG septale ou excentrique Diminution des ESV avec la r gression de l HVG Isch mie myocardique Facteur arythmog ne le + fr quent le risque de mort subite Par ath roscl rose, anomalies de la microcirculationFacteurs arythmog nes (2) Dysfonction ventriculaire gauche risque d arythmie V si dysfonction VG, systolique ou diastolique risque d arythmie V si dilatation VG En pratique, arythmies V graves pr sentes si au moins 2 des 3 l ments suivants.

3 HVG, isch mie myocardique, dysfonction VG Autres facteurs Modifications circadiennes de la PA par modifications de la pr charge et de la postcharge Hyperactivit sympathique anomalies m taboliques : K+ (Mg++)Diagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise, IC ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures (ECG de haute amplification, SVP) ETT : HVG, FEVG Recherche isch mie myocardique : EE, scintigraphie, ETT de stress, coronarographie K+ Pronostic Risque de mort subite Si isch mie myocardique.

4 Pronostic de la coronaropathie mortalit globale en pr sence d une HVG si ESV complexes ou fr quentesTraitement En l absence d isch mie myocardique, seules les formes s v res de troubles du rythme V doivent tre trait es Ttt de l isch mie myocardique Correction d une dyskali mie, (hypomagn s mie) B ta-bloquants et amiodarone Ca-bloquants, IEC ou ARA2 ( de l HVG) Spironolactone ( K+ et action antifibrosante) DAI si arythmie r fractaire et/ou dysfonction VG +++Arythmies auriculairesPr valence FA : arythmie la plus fr quente dans l HTA apr s les ESA RR de FA dans l HTA faible % IC ou valvulopathie FA : plus fr quente chez homme > 65 ans HTA = le plus fr quent des param tres modifiables de la FAWolf et al.

5 , Stroke 1991La pr valence de la FA double chaque d cennie apr s 50 ans et approche 10% chez les sujets de plus de 80 ans (Framingham study).AFFIRM Study, Am Heart J 2002 Etude FA avec au moins 1 autre FDR pour AVC ou d c sM canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf. Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf.

6 Verdecchia troubles m taboliques Hypokali mie par hyperaldost ronisme I ou II ou iatrog ne (Hypomagn s mie)Etude FA avec au moins 1 autre FDR pour AVC ou d c sAFFIRM Study, Am Heart J 2002 M canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf. Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf.

7 Verdecchia Dyskali mie Hypokali mie par hyperaldost ronisme ou iatrog ne (Hypomagn s mie)Verdecchia et al., Hypertension HTA en RS sans facteur autre pour FAX 2, HTA en RS sans facteur autre pour FASurvenue + fr quente de la FA: ge et MVGC hronicisation de la FA: dilatation OGVerdecchia et al., Hypertension 2003M canismes impliqu s Modifications lectriques pr coces dans la MC HTA avant m me HVG ou dilatation de l OG Dilatation auriculaire gauche Etirement des fibres atriales foyers arythmog nes Cf.

8 Etude AFFIRM Hypertrophie ventriculaire gauche Dysfonction diastolique P OG Framingham : RR de FA quand HVG ECG = X 3,0 3,8 Cf. Verdecchia Dyskali mie Hypokali mie : hyperaldost ronisme I ou II, ou iatrog ne (Hypomagn s mie)M canismes impliqu s Hyperthyro die Facteurs g n tiques SAOSL ubitz et al., JAMA 2010 Framingham StudyRisque de survenue de FA en fonction d une FA familiale (apparent 1erdegr ) sujets (sans FA l inclusion) suivis pendant 8 ans440 survenue de FA FA5,8%3,1%p=0,003M canismes impliqu s Hyperthyro die Facteurs g n tiques SAOSGami et al.

9 , Circulation 2004151 sujets adress s pour cardioversion lectrique d une FA versus 312 patients suivis en cardiologie sans FA actuelle ou pass e. Un SAOS est plus fr quent chez les sujets en FA (49% vs 32%).Diagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures ETT : HVG, taille OG, FEVG K+, (Mg++), TSH Pronostic Risque embolique +++ : RR d AVC X 4 5 MC avec dysfonction systolique et/ou diastolique du VG IC selon fonction VG et fr quence V Vertiges, syncopes Framingham : relation ind pendante entre d c s et FA (cf.)

10 Benjamin)FA et AVC/AIT Framingham study sujets sans FA Suivi 34 ansWolf et al., Stroke 1991 Mortalit plus lev e des AVC en pr sence d une FAIncidence des AVC 2 ans ajust l geDiagnostic et pronostic Diagnostic Palpitations/malaise ECG de repos Holter rythme sur 24 (ou 48) heures ETT : HVG, taille OG, FEVG K+, (Mg++), TSH Pronostic Risque embolique +++ : RR d AVC X 4 5 MC avec dysfonction systolique et/ou diastolique du VG IC selon fonction VG et fr quence V Vertiges, syncopes Framingham : relation ind pendante entre d c s et FA(cf.