CARTA COMPROMISO SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN …

1 10 de 10 CARTA COMPROMISOSOLICITUD DE INSCRIPCI N AL SiNaCEAMCon fundamento en el art culo 73, fracci n XVI, base 1 . de la Constituci n Pol tica de los Estados Unidos Mexicanos, los art culos 9fracciones II y XII, y 11 fracciones XI y XVIII, del Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General, publicado en el Diario Oficial de laFederaci n, el 11 de diciembre de 2009; en los art culos 2, segundo y cuarto p rrafo, 3 inciso g), h) y n), 4 incisos f), i) y k), 6, inciso h), i), j)y l) del Reglamento Interior de la Comisi n para la Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica, publicado en dicho medio dedifusi n oficial el 19 de mayo de 2009; los art culos 4 incisos a) y e), 5, 6, 7 incisos g), i), n), 14, 16, 17 y 35 del Reglamento Interno delSistema Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci nM dica, publicado en dicho medio de difusi n oficial el pasado 19 demayo de 2009.

2 Fracciones IV, V y VII del numeral QUINTO y fracciones I y V del numeral S PTIMO del Acuerdo para el desarrollo yfuncionamiento delSistemaNacionalde Certificaci ndeEstablecimientos deAtenci nM dica,yelAcuerdo CCEAM55 ,emitido por la Comisi n para la Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica, el cual se ala quesesuspender n del Proceso de Certificaci na los establecimientos de atenci n m dica que incurran enfalsedad de informaci nproporcionada al SiNaCEAM durante cualquiera de las fases del declara, bajo protesta de decir verdad, que todalainformaci npresentadaalSistemaNacionaldeCertificac i n de Establecimientos de Atenci n M dica (SiNaCEAM) durante las cuatro fases del Proceso deCertificaci n*es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento;encasodequeincurraenfalsedaddela misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier momento, el Proceso de Certificaci n o, en sucaso, la Comisi n para la Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica podr dictaminar a mi establecimiento como No Certificado , adem s notificar a las autoridades competentes por incurrir en responsabilidades penales y se proceder seg n lo establecido en los art culos 247 y 248 Bis del C digo Penal DE LA ORGANIZACI NRAZ N SOCIAL O INSTITUCI NCORREO ELECTR NICO PARA ENV O DE DOCUMENTACI NCCP.

3 **Esta informaci n se utilizar en los documentos que se generan en la Fase de Dictamen, FAVOR DE ESCRIBIRLO CORRECTAMENTENOMBRE COMPLETOFIRMADIRECTORRESPONSABLE SANITARIORESPONSABLE DE LA IMPLEMENTACI N DEL MODELOCOORDINADOR DEL PROCESO DE EVALUACI N (V NCULO CON SiNaCEAM)*El Documento titulado El Proceso de Certificaci n ,edici n Julio 2017, lo puede encontrar en la p gina de internet del Consejo de Salubridad General,en la siguiente direcci n: Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica 1de Comercial:_____Raz n / Delegaci n :_____ Estado: _____U HDe conformidad con el art culo 35 fracci n II de la Ley Federal deProcedimientoAdministrativo,aceptoexpr esamentequelasnotificaciones, documentos y resoluciones administrativas por parte delConsejo de Salubridad General se realicen al siguiente correo electr nico:INSTITUCI NP blicaPrivadaEspecifiquePertenece a un Corporativo No Si Nombre y N mero de UnidadesSistema Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica 2de 5 UHSOLICITUD DE INSCRIPCI N AL SiNaCEAMT tulo y Nombre Completo del Director: _____Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):_____Tel fono directo con clave lada: (_____)_____ Otro tel.

4 Con lada y ext.: (_____)_____Tel fono Celular: (_____)_____Correo electr nico: _____T tulo y Nombre Completo del Coordinador del Proceso de Evaluaci n:_____Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):_____Tel fono directo con clave lada: (_____)_____Tel. con lada y ext.: (_____)_____Tel fono Celular: (_____)_____Correo electr nico: _____T tulo y Nombre Completo del Responsable Sanitario: _____Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):_____Tel fono directo con clave lada: (_____)_____ Tel. con lada y ext.: (_____)_____Tel fono Celular: (_____)_____Correo electr nico: _____T tulo y Nombre Completo del Responsable de la Implementaci n del Modelo del CSG: _____Nombre del Cargo (Acorde al organigrama):_____Tel fono directo con clave lada: (_____)_____ Tel. con lada y ext.: (_____)_____Tel fono Celular: (_____)_____Correo electr nico: _____S LO PARA ESTABLECIMIENTOSEN PROCESO DE RECERTIFICACI NCAMBIOS O MODIFICACIONES EN EL ESTABECIMIENTO (*Si se han llevado a cabo anexar la descripci n en un comunicado oficial al CSG firmado por la m xima autoridad responsable de la organizaci n) [Pol tica 1 del Proceso de Certificaci n -Notificaci n de Cambios-] SI NOESTRUCTURADENOMINACI NDIRECTIVOSUBICACI NNUEVOS SERVICIOSOTRA (Especificar)N MERO DE M QUINAS DE HEMODI LISISN MERO DE PACENTES EN EL PROGRAMA DE HEMODI LISISPROMEDIO DE SESIONES DE HEMODI LISIS DIARIASREALIZAN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (Colocaci n/Retiro de accesos vasculares) Metros cuadrados de construcci n que abarca la Unidad Cuenta con m dicos generales?

5 No Si N mero: Funciones:Capacitaci n:Ha estado Certificado por el CSGNOSIV igencia del ltimo Certificado Est ndares con los que fue AuditadoCriterios Unidades de Hemodi lisis (previo a 2012)Est ndares UH 2012 Personal de la organizaci n ha participado en alg n curso o taller organizado por el CSGNOSI (Especificar en cu l, fecha y sede)COMENTARIOSSITIO WEBF echa de inicio de funcionamiento del establecimiento(DD/MM/AAA)D as y horario de servicioDistribuci n de turnosSistema Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica 3de 5 UHDe conformidad con el Acuerdo CCEAM 52 emitido por la Comisi npara la Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica, l per odo deinscripci n de las Unidades de Hemodi lisis al Proceso de Certificaci n ser en losmeses de enero a Y SEGURIDAD DEL PACIENTEE xiste un plan de Calidad y Seguridad, dise ado de manera multidisciplinaria, que est implementado yque integra a toda la unidad con un enfoque sist mico y Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, incluye al menos los siguientes n y Priorizaci n de Riesgos y de Mejora de la de Reporte y An lisis de Eventos Centinela.

6 Eventos Adversos y lisis de un proceso de riesgo con una herramienta proactivaEl contenido del plan se puntualiza en la Secci n 3 de Est ndares de Apoyo a la Atenci n, del Est ndar alEst ndar ; le solicitamos revise la p gina n mero 26 de los Est ndares vigentes desde el 1 de julio de 2012,en su edici n 2015)SE ALE ESPEC FICAMENTE CU L ES EL PER ODO DE 12 MESES CON EL CUAL TRABAJA LA ORGANIZACI NPARA EL DESARROLLO DEL PLAN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: (Por ejemplo: Enero adiciembre o mayo a abril.)_____SERVICIOS RELACIONADOS CON LA ATENCI N M DICA Y APOYO DIAGN STICO(Si cuenta con servicios subrogados favor de llenar el anexo correspondiente)SERVICIOSUBICACI N PROPIO SUBROGADO*N MERO DE CAMASADMINISTRA SEDACI NADMINISTRA ANESTESIASERVICIOS DE APOYO A LA GESTI N SERVICIOSSINOPROPIO SUBROGADOR ecursos HumanosMantenimientoSeguridad y vigilanciaCocinaLavander aAmbulanciasRelaciones P blicasAdmisi nLimpiezaSERVICIOSSINOPROPIO SUBROGADOF inanzasIngenier a Biom dicaTrabajo SocialOtros (Especificar)PERSONAL EN FORMACI NSINOM edicina Enfermer a Otros profesionales de la saludINVESTIGACI N Se realiza investigaci n dentro del establecimiento?

7 Si No Actualmente realizan alguna(s) investigaci n que requiera permiso de COFEPRIS?Si_____No_____ Cu ntas?_____ Para alguna de sus investigaciones es necesario solicitar un consentimiento informado?Si_____No_____ Cu ntas?_____NOSIS istema Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica 4de 5 UHSERVICIOS SUBROGADOSAUTORIZACI N SANITARIAAUTORIZADO PARAFOLIOVIGENCIAOBSERVACIONESSERVICIO SUBROGADOSERVICIO QUE SE BRINDA (empresa que lo otorga)UBICACI NDentro del establecimientoFuera del establecimientoLaboratorio Cl nico (Ejemplo UNO, de )XLavander a (Ejemplo DOS, de )XAUTORIZACIONES SANITARIASLas hospitales deben de cumplir con los requisitos indispensables establecidos por la Comisi n Federal y/o Estatal para la Protecci n contra Riesgos Sanitarios de cada una de las actividades o servicios que oferte, en los que sea necesario su estricto cumplimiento.

8 Cuenta con alg n Procedimiento Administrativo Abierto por parte de la Comisi n Federal para la Protecci n contra Riesgos Sanitarios o rea de Regulaci n Sanitaria de su Entidad Federativa? SiNoEspecifique la Causa:Sistema Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica 5de 5 UHVER: DE LLENADO: hoja DE INSTRUCCIONES NO SE ANEXA formato deber ser llenado con letra de molde legible y tinta Raz n Social deber ser transcrita exactamente como aparezca en elActa Constitutiva del Establecimiento o en la C dula del Registro Federalde domicilio debe ser proporcionado de forma completa, incluyendonumero exterior, (Lote y Manzana, en su caso), Colonia y entre calles,para una mejor ubicaci n del no cuenta con el servicio o con lo solicitado, escriba NA (No Aplica).Nose aceptar n formatos informaci n se solicita actualizada ( ltimos 4 meses).

9 Datos escritos en el presente formato, son los que quedar nasentados en nuestra bases de datos, por lo que es importante que revisebien la informaci n vertida, para evitar errores en la documentaci n quese emita por parte del Deber adjuntarse un oficio en hoja membretada de la organizaci n, en elcual se solicite la inscripci n y se enlisten los documentos la documentaci n deber ser dirigida al Dr. Jes s Ancer Rodr guez,Secretario del Consejo de Salubridad General, con atenci n al Dra. SaraFonseca, Directora General Adjunta de Articulaci n y Responsable Nacional de Certificaci n de Establecimientos de Atenci n M dica SOLICITUD DE INSCRIPCI NVER.