Casos clínicos Quiste subcondral de …

1 194 Vol. 37 - N 212 octubre - diciembre 2002 Casos cl nicosIntroducci quistes subcondralesson lesiones qu sticas que se desarrollanen el hueso esponjoso subcondral , gene-ralmente de grandes articulaciones. Su esca-sa sintomatolog a y su aspecto radiol gicot pico hacen que su diagn stico sea pocasveces dudoso. No obstante, cuando sucomportamiento es agresivo, puede hacersospechar otras lesiones de naturaleza neo-pl sica (1).La etiolog a de estas lesiones no est a nestablecida. Se ha propuesto un modelo deorigen mec nico por inyecci n de l quidoarticular o intrusi n de la sinovial articulara partir de brechas en el cart lago o lesionesde osteocondritis disecante (2); metaplasiasinovial intra sea o un fen meno isqu mi-co en el hueso esponjoso subcondral .

2 No esexcepcional observar la bilateralidad de es-tas lesiones (3).Se presenta un caso de localizaci n t pi-ca de estas lesiones, pero con un comporta-miento agresivo y desarrollo de nuevas lo-calizaciones a lo largo del seguimiento, queobligaron a descartar otros Cl n de 51 a os visto en1991 a ra z de una gonalgia izquierda deritmo mec nico en cuyo estudio radiogr fi-co se evidenci la presencia de un volumi-noso Quiste subcondral que ocupaba buenaparte de la met fisis proximal externa de sutibia izquierda (Figs 1A y 1B). La lesi n eramultiloculada, de bordes esclerosos y clarosy sin rotura del hueso cortical como mostr la TAC realizada en ese momento.

3 Condiagn stico de Quiste subcondral fue trata-do mediante legrado y relleno de aloinjerto seo procedente de banco. La anatom a pa-tol gica fue informada de gangli n intra -seo. El seguimiento posterior mostr la pro-gresiva integraci n del injerto y la quistes subcondrales son lesiones poco fre-cuentes que se desarrollan generalmente en torno grandesarticulaciones en pacientes adultos. Su aspecto radiol gico ysu escasa cl nica permiten generalmente el diagn sticodirecto y en su mayor a no precisan tratamiento. En aquelloscasos cuyo di metro sea mayor de 2 cm y tengan tendencia ala recidiva deben descartarse otros procesos paratumoraleso bone cysts are rare lesions generallyfound next to major joints in adult patients.

4 The clinical andradiological appearances are usually typical enough to allowthe diagnosis, and most of them do not need any treatment. Inunusual large lesions and in those cases of aggressive beha-viour another diagnosis must be PANISELLO SEBASTI , A. MART NEZ MART N , J. CUENCA ESP ERREZ, A. HERRERA RODR GUEZ, L. HERRERO DE CIRUG A ORTOP DICA Y TRAUMATOLOG UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZAQ uiste subcondral de comportamientoagresivoSubchondral bone cyst of aggressivebehaviourCorrespondencia:Juan Jos Panisello Sebasti C/ Mar a Espinosa, 3 , 1 O50018 Zaragozade recidiva, por lo que se di de alta a los 2a os de la intervenci n (Figs 2A y 2B).

5 Ocho a os m s tarde acudi de nuevo ala consulta refiriendo gonalgia mec nica ydolor en cara posterior de su rodilla iz-quierda. El estudio radiol gico mostr unalesi n qu stica multiloculada, con tabiquesy rebordes esclerosos, de tama o mayor a lapresentada a os antes, con una localizaci ntambi n en epic ndilo femoral interno;tambi n exist a afectaci n en la rodilla de-recha (Figs. 3A y 3B). Teniendo como pri-Vol. 37 - N 212 octubre - diciembre PANISELLOSEBASTI Y COLS. Quiste subcondral DE COMPORTAMIENTO AGRESIVOF igura 1A y anteroposterior (AP) y lateral de la lesi n inicial mostrando una lesi n l tica en meseta tibial externa de latibia izquierda, tabicada y con bordes esclerosos.

6 La cortical se aprecia 2A y genes al alta cl nica dada a los 2 a os del legrado y relleno con aloinjerto seo. Se apreci buena integraci n del in-jerto seo sin evidencia de diagn stico Quiste subcondral recidiva-do se practic un rastreo seo que mostr hipercaptaci n en tuberosidades tibiales deambas rodillas y menos en ambos f mures,con actividad osteobl stica. A continuaci nse realiz TAC de ambas rodillas que refle-jaba la existencia de una geoda en r tula de-recha (visible en la radiograf a simple), im -genes l ticas en f mures y tibias, de bordesesclerosos, con corticales conservadas en f -mures pero rotas en la cara posterior de am-bas tibias (Fig.)

7 4).Se procedi de nuevo al legrado agresivode la lesi n en tibia izquierda, con rellenode aloinjerto. La anatom a patol gica se in-form de gangli n intra seo. En la actuali-dad el paciente est asintom tico de su ro-dilla izquierda y sus dem s localizaciones si-guen sin tratar. Los ltimos controles ra-diogr ficos muestran la progresiva integra-ci n del injerto y sigue bajo controles pe-ri dicos (Figs. 5A y 5B).Discusi quistes subcondrales sonlesiones de relativa poca frecuencia de apa-rici n. Se desarrollan en la edad adulta y selocalizan caracter sticamente en extremida-des inferiores. Los maleolos tibiales son lazona m s frecuente de presentaci n y le si-guen los c ndilos femorales, la tibia a nivelde la rodilla, los huesos del carpo y del tar-so y ol cranon.

8 Pueden darse Casos de loca-lizaci n bilateral y sim trica (4,5).Cl nicamente cursan con escaso dolor y,a veces, presentan tumefacci n por abom-bamiento del hueso. Radiol gicamente sue-196 Vol. 37 - N 212 octubre - diciembre REVISTAESPA OLA DECIRUG AOSTEOARTICULARF igura de ambas rodillas a nivel de tibia proximal en la que se aprecia el aspecto multilocua-do de la lesi n y la rotura de la cortical posterior sin extensi n a partes 3A y AP de ambas rodillas a los ocho a os del alta inicial. En la rodilla derecha (3A) se aprecia una lesi n l ticamultilocuada en meseta tibial externa; se aprecia tambi n una posible lesi n en polo superior de la r tula y en c ndilo femoral interno.

9 Enla rodilla izquierda (3B) se aprecia una recidiva local que ha eliminado todo el aloinjerto seo; la lesi n es mayor que la inicial, aparente-mente m s agresiva. Se observa tambi n afectaci n en c ndilo femoral tener aspecto de cavidad osteol tica, conbordes esclerosos y bien definidos. Ocasio-nalmente presentan tabiques, y en algunoscasos adelgaza o rompe la cortical. Su di -metro rara vez supera los 2 cm de di TAC permite apreciar con mayor detallela tabicaci n, el reborde escleroso y la posi-ble rotura de la cortical; es til en el diag-n stico diferencial con otras lesiones tumo-rales (6). Su patogenia no es conocida. Existe unateor a mec nica sobre su g nesis; otros au-tores sugieren una hipoplasia con transfor-maci n mucoide del tejido conjuntivo;otros, inclusi n sinovial por perforaci ncortical o cartilaginosa; otros, fen menosisqu micos en el hueso esponjoso (3).

10 Aun-que la anatom a patol gica de este pacienteno aport datos a favor de ninguno de estospostulados, la localizaci n m ltiple y sim -trica a nivel de las zonas de inserci n de lac psula articular de la rodilla, as como elasiento en la proximidad de la articulaci ntibio-peronea proximal pueden ir a favor dela teor a que sugiere la inclusi n de sinoviala partir de perforaciones corticales o cartila-ginosas en zonas sometidas a sobrecargasmec nicas. En stas, podr an darse peque- os arrancamientos capsulares, en los que elposterior proceso inflamatorio favorecer ala progresi n de la sinovial a trav s de lacortical diagn stico diferencial incluye el os-teoma osteoide, la osteomielitis lacunar, en-condroma, condroblastoma y tumor de c -lulas gigantes, ambos l ticos y diferenciarse de las geodas artr sicas,generalmente nicas, menores y en un con-texto degenerativo (6,7).