CASSA A.M.I.C.A . LECCE - faicisllecce.com

1 CASSA LECCE CASSA Assistenza Malattia Infortunio Contrattuale in Agricoltura C/o CONFAGRICOLTURA Via Mario Bernardini,10 73100 LECCE OGGETTO: Domanda di integrazione Malattia Infortunio per l anno _____ Il/la sottoscritt___ _____ _____ nat__ a _____ il _____residente in _____ via _____ n _____ C H I E D E L integrazione dell indennit di malattia e/o infortunio, per i seguenti periodi: dal _____ al _____, dal _____ al _____, dal _____ al _____, Fa presente che nell anno per il quale chiede la prestazione in oggetto, il/la sottoscritt__ ha prestato lavoro alle dipendenze delle seguenti aziende: periodo dal_____al_____nel Comune di _____ periodo dal_____al_____nel Comune di _____ periodo dal_____al_____nel Comune di___ _____ MODALITA DI PAGAMENTO DELLA PRESTAZIONE Pagamento diretto (con bonifico presso ufficio postale) Accredito sul c/c bancario / postale Cod.

2 IBAN composto da 27 caratteri Il sottoscritto, presa visione delle condizioni riportate nel bando pubblico datato _____ , consapevole del fatto che il mancato versamento delle contribuzione da parte dell azienda comporta l esclusione dal pagamento dell indennit . ALLEGA: cedolino di liquidazione delle giornate indennizzate dall INPS e/o INAIL nell anno _____; buste paga dell anno _____; copia documento identit e codice fiscale. modello Acc1CF/PC dell anno _____ (per piccoli coloni e compartecipanti familiari). CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Informativa ex legge 675/96 Tutela della Privacy- Acconsento al trattamento dei miei dati personali qui contenuti, unicamente nel rispetto della Legge 675/96 e successive modificazioni e/o integrazioni e per i fini esclusivamente e strettamente legati all espletamento ed al buon fine della pratica di cui qui domanda.

3 Inoltre,in relazione al DLGS Artt. 7 e 13, do il consenso al trattamento dei miei dati. Sono edotto del fatto che responsabile del trattamento dei miei dati personali la CASSA LECCE , che gli stessi non saranno diffusi o comunicati a terzi tranne che nei casi previsti per il buon fine della pratica oggetto della presente istanza e che in qualsiasi momento potr richiedere la loro modifica e/o cancellazione. _____,l _____ _____ Timbro e Firma dell Ente di rappresentanza (firma del richiedente)