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CATÉTER VENOSO CENTRAL - aghh.es

M Dolores Vilari o L pezMIR-IV24 de Febrero del 2011 EichAgudAComplexo HospitalarioUniversitario deSantiago de Compostela1. DEFINICI N EICH= Enfermedad Injerto Contra Hu sped =GVHD= Graft versus host disease. Es la complicaci n m s frecuente despu s de un trasplante alog nico. Reacci n resultante del reconocimiento como extra os de los ant genos del receptor por parte de los linfocitos T del donante. Para que ocurra deben cumplirse las una serie de condiciones, ya definidas por Bullingan en 1966: El implante debe tener c lulas inmunocompetentes. Histo-imcompatibiliadad donante-receptor. El receptor debe de ser incapaz de producir respuesta inmune contra el TIPOS EICH. 1)TRANSFUSIONAL: Secundaria a la administraci n de transfusiones no irradiadas en paciente inmunocomprometidos. Aparici n 4 -30 d as tras la transfusi n. Curso hiperagudo (con afecci n de los rganos diana +/-aplasia medular) Mortalidad: 90% Profilaxis: irradiaci n de los productos hem ticos (15 -30 cGy)2)AUTOG NICA O SIN RGICA: Incidencia: espont nea 7-10 % y tras la administraci n de ciclosporina A del 70%.

1. DEFINICIÓN EICH = Enfermedad Injerto Contra Huésped =GVHD= Graft versus host disease. Es la complicación más frecuente después de un trasplante alogénico. Reacción resultante del reconocimiento como extraños de los antígenos del receptor por parte de los linfocitos T del donante. Para que ocurra deben cumplirse las una serie de condiciones, ya definidas

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1 M Dolores Vilari o L pezMIR-IV24 de Febrero del 2011 EichAgudAComplexo HospitalarioUniversitario deSantiago de Compostela1. DEFINICI N EICH= Enfermedad Injerto Contra Hu sped =GVHD= Graft versus host disease. Es la complicaci n m s frecuente despu s de un trasplante alog nico. Reacci n resultante del reconocimiento como extra os de los ant genos del receptor por parte de los linfocitos T del donante. Para que ocurra deben cumplirse las una serie de condiciones, ya definidas por Bullingan en 1966: El implante debe tener c lulas inmunocompetentes. Histo-imcompatibiliadad donante-receptor. El receptor debe de ser incapaz de producir respuesta inmune contra el TIPOS EICH. 1)TRANSFUSIONAL: Secundaria a la administraci n de transfusiones no irradiadas en paciente inmunocomprometidos. Aparici n 4 -30 d as tras la transfusi n. Curso hiperagudo (con afecci n de los rganos diana +/-aplasia medular) Mortalidad: 90% Profilaxis: irradiaci n de los productos hem ticos (15 -30 cGy)2)AUTOG NICA O SIN RGICA: Incidencia: espont nea 7-10 % y tras la administraci n de ciclosporina A del 70%.

2 Fisiopatolog a: Al actuar la ciclosporina A sobre el timo normofuncionante conlleva un aumento de los linfocitos autorreactivos. Clinica: afectaci n cut nea m nima. Mortalidad: 0 %3)ALOG NICA: Tras TPH alog FISIOPATOLOG A EICH alog nica. PASO 1: EFECTO DEL ACONDICIONAMIENTO. Los r gimenes de acondicionamiento que preparan al paciente para el trasplante de progenitores hematopoy ticos (TPH) da o tisular liberaci n de citocinas proinflamatorias (TNF, IL-1) activaci n de complejos presentadores de Ag (HLA).Mucosa interstinal da ada paso de bacterias a la sangre elaboraci n de lipopolisac ridos + sistema inmune innato cascada de enzimas proinflamatorias. PASO 2: LA ACTIVACI N Y COESTIMULACI N DE C LULAS T: Interacci n de los linfocitos T del donante con la c lulas presentadoras de Ag. del receptor TNF, IL-2 y INF gamma expansi n de respuesta T. PASO 3: FASE CELULAR Y EFECTO INFLAMATORIO: Actuaci n de las c lulas efectoras: NK, linfocitos grandes granulares TNFalfa, IL-1 y NO derivado de los macr fagos Los linfocitos T y las c lulas efectoras producen da o tisular en el receptor4.

3 TIPOS EICH alog nica. S/ tiempo tras el TPH y sus signos y s ntomas: NationalInstitutesof healthcosensusdevelomentprojectoncriteri aforclinicaltrialsin ChonicGVHD: Diagnosis and stadingworkinggroupreport. Biol. BoneMarrow2005; 11: 945-946 TIPOT iempoCaracter sticas EICH agudaCaracter sticas EICH cr nicaEICH agudaCl sico 100 d asS NoPersistente, recurrente> 100 d asS No EICH cr nicaCl sicoNo l miteNo S Sd. de solapamientoNo l miteS S 5. EPIDEMIOLOG A EICH aguda. Inicioalrededor del d a + 19 (extremos 5-50 d as), var a s/ fuente de progenitores hematopoy ticos (PH) Incidencias/ factores de riesgo: Grado II-IV: 35-40 % hermano HLA-id ntico; 40-80 % DnE. Grado III-IV: hasta 20 % hermano HLA-id ntico y 35 % FACTORES DE RIESGO. Grado de compatibilidad HLA donante-receptro tipaje de HLA de clase I y II.(DnE > familiar) Alosensibilizaci n del donante: > mujeres con embarazos previos o trasfusiones. Edad del paciente y del donante. Sexo del donante: > R si donante mujer y el receptor es var n.

4 R gimen acondicionamiento: > mayor intensidad. Fuente PH: SCU< mo < SP Cantidad de linfocitos del in culo: Sin deplecci n de linfocitos T(DLT) > parcial > total. Cantidad de CD 34 + Tipo y cumplimiento de la profilaxis: Ninguna >CsA o MTX > CsA + MTX > DLT Serolog a de CMV: > si receptor y donante + Descontaminaci n PROFILAXIS DE EICH )MEDIDAS NO FARMACOL GICAS. 2)INMUNOSUPRESI N FARMACOL )DEPLECCI N DE LINFOCITOS T. a)Ex-vivob)In-vivo: ATG, Campth7. PROFILAXIS DE EICH aguda (II).1)MEDIDAS NO FARMACOL GICAS. HLA de alta resoluci n. Donante adecuado: familiar, joven , var n, sin embarazos ni trasfusiones previos, CMV neg. Cantidad adecuada de PH. R gimen de acondicionamiento adecuado al R individual. Disminu r el da o tisular / exposici n Ag. : profilaxis antiinfecciosa y de PROFILAXIS DE EICH aguda (III).2)INMUNOSUPRESI N FARMACOL GICA:F RMACOMECANISMO DE ACCI NDOSISC iclosporina (CsA)Inhibidor calcineurina; bloqueo + linfos T3 mg/kg/d a iv del d a +1-3, luego s/ calcineurina; bloqueo + linfos T0,02 mg/kg ivMetotrexate (MTX)Antimetabolito, an logo del cido f mg/ m2d a +1; 10 mg/m2d a +3, +6, +11 Metilprednisolona (MP)Receptor mediador de la linfolisis y otros ,5 -1 mg/kgMicofenolatode mofetilo(CellCeptR)Inhibidor de la s ntesis de DNA: apoptosis linfocitaria1,5 -3 g/d aSirolimus (rapamicina)Macr lido; bloq.

5 + linfos T y B12 mg d -3 luego 4 mg/d a7. PROFILAXIS DE EICH aguda (IV).2)INMUNOSUPRESI N FARMACOL GICA: M ltiples combinaciones y en monoterapia, var a s/ enfermedad, r gimen de acondicionamiento y tipo de TPH. STANDAR:Inhibidor del calcineurina (CsA o tarolimus) + pauta corta de metrotrexate:alo de donante HLA id ntico familiar/DnE y acondiciomaniento no mieloablativo (TIR) CsA + MFM: alo-TIR y HLA id ntico. CsA + PRD +/-ATG: TSCU ANEXOS: I-VI: manejo de toxicidades y dosis de CsA, tacrolimus, MTX, ATG y PROFILAXIS DE EICH aguda (V).3)DEPLECCI N DE LINFOCITOS T: a)EX-VIVO: MO en TPH: 1-2 x 109clas nucleadas, siendo un 10 -20 % linfocitos maduros mo sin modificar: 1-4 x 107linfos T/ kg peso del receptor. Alo-TPH familiar sin inmunosupresi n ex gena deplecci n de linfos T de 2 log: 1-3 x 105c lulas T / kg del receptor. Alo-TPH DnE: 0,5 -1,0 x 105linfos T/ kg de pesos del receptor. SP estimulada con G-CSF contiene 10 veces m s clas T que la mo no estimulada la selecci n de las clas CD 34 + de SP reduce 3-4 log las clas CD 34 +: 1 x 105 clas/ kg peso del receptor.

6 (Tb se usa la selecci n clas CD 3 /CD 9 negativa con reducci n de 3 log).7. PROFILAXIS DE EICH aguda (VI).3)DEPLECCI N DE LINFOCITOS T: b)IN-VIVO: ATG (globulina antitimoc tica): Dosis 7,5 15 mg/kg repartida entre los d as -4 al -2 en infusi n iv continua de 8 horas (generalmente no > 2-2,5 mg/kg/24 h) con premedicaci eficacia a mayor dosis y cuanto m s cerca est de la infusi n. Campath R(Alemtuzumab; anti-CD 52): Dosis: 50-100 mg iv de dosis total repartidos en varios d as ( no m s de 20 mg/d a) en infusi n de 4-6 h con premedicaci n similar al PROFILAXIS DE EICH aguda (VII).3)DEPLECCI N DE LINFOCITOS T: VENTAJAS: Disminuye la incidencia y severidad de EICH (el EICH cr nica extenso: del 40 al15 % y del EICH agudo grado II-IV: del 70 al 33-51% y grado III-IV del 30-50 % al 7-11 %). Reduce las complicaciones pulmonares tard as. Mejora la calidad de vida del : 15-20 % casos de DLT in vivo presentan mala tolerancia (fiebre, reacciones cut neas, escalofr os, cefalea, hipertermia, trombopenia, leucopenia, diarrea.

7 Complicaciones infecciosas, sobre todo CMV (hasta 85% en los que reciben alemtuzumab) y VEB Riesgo de desarrolla SLP post-TPH (15%). Aumento del riesgo de reca das y de rechazo del injerto8. CL NICA DE EICH aguda (I). : Rashmaculo-papularque inicialmente afecta a palmas y plantas, aunque puede llegar a afectar toda la superficie corporal. Coloraci n viol cea del pabell n auricular y cuello. Puede iniciarse con prurito o dolor en la piel. Puede afectar a mucosas: lesiones similares a mucositispero de aparici n + tard a. Existen formas hiperagudasseveras con eritrodermia, fiebre y necr lisisepid rmica ampollas, descamaci n cut nea P rdida de prote nas y posibilidad de sobreinfecci GADO: Hepatopat a colest sica +/-ictericia + /-hepatomegalia. Similar a afectaci n hep tica por drogas, infecci n o enfermedad CL NICA DE EICH aguda (II). : Afecta principalmente a la porci n distal del intestino delgado y colon: diarrea acuosa verdosa (pueden evidenciarse restos de mucosa), dolor abdominal, leo, malabsorci n.

8 Menos frec. afectaci n g strica-duodenal: n useas, v mitos, anorexia. Criterios de severidad: dolor abdominal intenso y diarrea sanguinolenta y/o de gran : Fiebre. P rdida de peso. Deterioro del estado general. Pancitopenia. Afectaci n de otros rganos linfoides, membranas mucosas, cojuntiva, gl ndulas exocrinas y bronquios pueden estar afectados aunque no se incluyen en la gradaci n cl CL NICA DE EICH aguda (III). GRADO DE AFECTACI N DE LOS RGANOS: RGANOGRADOCARACTER STICASPIEL+Eritema maculo-papuloso en <25% superf. Corporal++Eritema maculo-papuloso en 25-50% superf. Corporal+++Eritrodermiageneralizada++++Eritrodermiageneralizada con ves culasH GADO+Bilirrubina entre 2 -2,9 mg/dL++Bilirrubina entre 3 -6 mg/dL+++Bilirrubina entre 6,1 -15 mg/dL++++Bilirrubina entre > 15 mg/dLINTESTINO+Diarrea 500-1000 mL/d a ( o 30 mL/kg)++Diarrea 1000-1500 mL/d a ( o 60 mL/kg)+++Diarrea >1500 mL/d a ( o 90 mL/kg)++++Dolor abdominal intenso con/sin leo intestinal GRADACI N CL NICA: CLASIFICACI N DE GLUCKSBERG (1974) con modificacionesde la Conferencia consenso de 1995 GRADOPIELH GADOINTESTINOAFECTACI NDEL ESTADO GENERALI+/++Y0YO0II+/++/+++Y+y/o+++++ aisladaO+ porbiopsiaIII++/+++Y++/+++y/o++/+++++IV+ +/+++/++++Y++/+++/++++y/o++/+++/+++++++8 .

9 CL NICA DE EICH aguda (IV).8. CL NICA DE EICH aguda (V). INDICE DE SEVERIDAD del IBMTR: La del IBMTR y la clasificaci n de Glucksbergpredicen de forma similar la mortalidad en funci n del grado de EICH aunque la de Glucksbergpredice mejor la SRV a corto plazo. IBMTR preferible para ensayos por ser m s objetiva. El ndice de severidad ser el correspondiente al rgano con mayor grado de afectaci SEVERIDAD DE IBMTRINDICEP ielgradoExtensi ncut neaH gadogradoBilirrubina(mg/dL)Intestinograd oDiarrea (mL/d a)A1<25%0<20< 500B225-50%O1-22,1-6O1-2550-1500C3>50%O36,1 15O3>1500D4bullasO4>15O4dolor e ileo9. Dx DE EICH aguda. CLINICA de sospecha BIOPSIA DEL RGANO DIANA: Gradaci n histol gica RGANOGRADOCARACTER STICASPIEL+Degeneraci n vacuolar de las c lulas de la capa basal de la epidermis.++Grado I + necrosis epid rmica + cuerpos eosinof licos+++Grado II + separaci n dermo-epid rmica++++Descamaci n extensaH GADO+Degeneraci n +/-necrosis en < 25 % de los conductos biliares.

10 ++25 40 % conductos biliares afectos+++50 -74 % conductos biliares afectos++++>75 % conductos biliares afectosINTESTINO+Necrosis del epitelio glandular y dilataci n focal++Grado I + p rdida focal o difusa de la gl ndulas/criptas+++Grado II + ulceraci n focal de la mucosa++++Ulceraci n difusa10. TTO DEL EICH AGUDA (I). TTO DE ELECCI N: 6 metilprednisolona: 2 mg /kg /d a durante 7-14 d as con respuesta completa del 25-40 % en los grados II a IV de EICH agudo. Mantener niveles de CsA > 200 ng/mL, si estaban bajos. Modificar s/ el rgano afecto, grado de afectaci n y evoluci n. 10. TTO DEL EICH AGUDA (II). EICH aguda CUT NEO: < GRADO 2 : corticoides t picos + ttosintom tico( hidratantes, antihistam nicos,..) > GRADO 2: Metil-prednisona2 mg/ kg/ d a x 7-14 d as s/ respuesta y luego progresiva (habitualmente 0,2 mg/kg/ semana). EICH aguda INTESTINAL: GRADO 1-2 (s/t proximal) : beclometasona(2 mg/ 6 h) + metilprednisolona(1 mg/kg/d a) +/ -budesonida(3 mg/12 h).


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