CAT devant un AVC - realites-cardiologiques.com

1 D O S S I E R. prise en charge des AVC : actualit s Conduite tenir devant un AVC. isch mique de moins de 3 heures O. ROUAUD, F. CONTEGAL, OSSEBY, A. FROMONT, G. COUVREUR, I. BENATRU, T. MOREAU, M. GIROUD. Service de Neurologie, CHU, DIJON. Orienter le patient au bon endroit et au bon moment . L'accident vasculaire c r bral (AVC) est une es AVC sont un probl me majeur de Sant publique, avec une incidence urgence diagnostique et th rapeutique. La possibilit d'utiliser un traitement fibrinolytique dans les 3 heures qui suivent le L estim e 150 200/100 000 habitants/an. C'est la premi re cause de handicap moteur, la deuxi me cause de d mence et la troisi me cause de mortalit [4]. Le diagnostic d'AVC est voqu devant un trouble neurologique d but des sympt mes d'un accident isch mique focal ou des troubles de vigilance d'installation soudaine.

2 On distingue les et son efficacit motivent la rapidit de prise en charge pr hospitali re et hospitali re. Par AVC isch miques et les AVC h morragiques. cons quent, le transfert du patient l'h pital, et id alement dans une unit neurovasculaire Le terme d' AIC (accident isch mique c r bral) regroupe les infarctus c r - (UNV), doit se faire le plus rapidement possible braux et les accidents isch miques transitoires (AIT). Les AIT correspondent . afin de r aliser le diagnostic tiologique et la prise en charge th rapeutique adapt e. une isch mie r versible dont les sympt mes r gressent avec l'absence de l sions constitu es sur l'imagerie c r brale. Les AVC isch miques repr sen- L'information du grand public mais aussi des tent 85 % des AVC.

3 M decins non neurologues pour la reconnaissance clinique des sympt mes vocateurs est une tape incontournable dans l'aide la prise en charge rapide des AVC. RECONNAITRE LES SIGNES D'ALERTE EVOQUANT UN AVC. De m me, l'organisation des centres hospitaliers, l'acc s rapide l'imagerie quelles La survenue soudaine d'un ou plusieurs de ces signes doit alerter le sujet que soient l'heure et la cr ation des UNV et/ou son entourage et l'appel urgent au centre 15 (ou les pompiers) est doit permettre d'offrir aux patients victimes recommand . L'Association Am ricaine de Cardiologie a identifi 5 signes d'AVC les conditions optimales pour esp rer tirer les plus grands b n fices des possibilit s d'alerte faisant voquer un AVC aigu (isch mique ou h morragique).

4 Il s'agit de : th rapeutiques actuelles. faiblesse ou engourdissement soudain de la face, du bras et/ou de la jambe d'un c t du corps, diminution ou perte de la vision, en particulier d'un il, perte soudaine de la parole ou difficult pour parler ou comprendre ce qui est dit, mal de t te s v re, inhabituel, sans cause apparente, instabilit de la marche inexpliqu e ou chute soudaine, en particulier en asso- ciation avec l'un des sympt mes pr c dents. Ces sympt mes peuvent t moigner d'un AVC isch mique ou h morragique, ou m me d'une h morragie sous-arachno dienne. prise EN CHARGE PREHOSPITALIERE [1]. La prise en charge pr hospitali re est la plupart du temps g r e par les quipes du SAMU. Lors de cette phase de prise en charge, il est recommand.

5 De r aliser certains gestes, ou au contraire de ne pas faire certains gestes. R alit s Cardiologiques N 221 Novembre 2006. Conduite tenir devant un AVC isch mique de moins de 3 heures >>> Ce que l' quipe m dicale doit faire : L'hypertension art rielle (HTA) doit tre respect e la phase s'assurer de l'absence de menace vitale imm diate, auquel aigu d'un AVC. cas l'orientation doit se faire vers un milieu de r animation, d' valuer le niveau de vigilance, l'importance du d ficit (exis- Apr s ces mesures d'urgence, on r alisera une imagerie c r - tence ou non d'une atteinte de l' tage c phalique, possibilit de brale, de pr f rence une IRM, d faut un scanner, afin de motricit des membres sup rieurs et inf rieurs contre r sistance confirmer le diagnostic d'AVC.)

6 Ou contre pesanteur), et de coter le d ficit l'aide du score NIH. Ce score sera ensuite r p t plusieurs reprises dans les 24 pre- mi res heures. Il indique la conduite th rapeutique tenir dans LA CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE DE L'AVC. les 3 premi res heures et t moigne de l' volution clinique, pr ciser le d but des troubles neurologiques la minute Le diagnostic d'AVC, voqu devant des troubles neurologiques pr s (par le patient lui-m me ou par un t moin), ainsi que les focaux ou des troubles de la vigilance d'installation soudaine, traitements ant rieurs et actuels. Cette information est n ces- doit tre confirm par l'imagerie c r brale. L'imagerie c r - saire en vue d'une indication potentielle de fibrinolyse, brale (IRM, scanner) est n cessaire sans d lai pour affirmer mesurer la pression art rielle en d cubitus strict, le diagnostic d'AVC et pr ciser sa nature isch mique ou organiser le transfert imm diat vers une unit neurovascu- h morragique.

7 L'imagerie permet d' liminer une autre cause du laire. d ficit comme l'h matome sous-dural ou une tumeur qui peu- vent se manifester par un d but brutal dans 20 % des cas. >>> Ce que l' quipe m dicale ne doit pas faire : ne pas entreprendre de traitement antihypertenseur, sauf en Le scanner c r bral sans injection de produit de contraste per- pr sence d'une d compensation cardiaque, met le diagnostic en urgence d'h morragie c r brale (fig. 1). ne pas utiliser de cortico des, ou de l'isch mie semi-r cente ou ancienne (fig. 2). En ne pas utiliser d'h parine, revanche, les signes pr coces d'isch mie c r brale (signe de ne pas faire d'injection intramusculaire. l'art re sylvienne dense, effacement des sillons corticaux, effacement de l'insula, moussement du noyau lenticulaire du Ces mesures g n rales doivent tre entreprises et se poursuivre m me c t de l'isch mie en cas d'atteinte sylvienne) sont jusqu' l'arriv e au sein de l'unit neurovasculaire.

8 Les para- inconstants et d'interpr tation difficile (fig. 3). m tres vitaux doivent tre r guli rement surveill s, en particulier la pression art rielle. La libert des voies a riennes sup rieures doit Actuellement, l'IRM est l'examen le plus performant, car elle tre assur e. Si une perfusion IV est n cessaire, il est recommand permet le diagnostic tr s pr coce (d s la 1re heure) de l'isch - d'utiliser du s rum physiologique. Une insulinoth rapie est indi- mie et de l'h morragie c r brales, ainsi que l' valuation du qu e chez les patients dont la glyc mie est 10 mmol/L. caract re r cent ou ancien, de l' tendue et de la s v rit des 1 2 3 4. Fig. 1 : H matome intra-parenchymateux sous-cortical droit probablement en rapport avec l'HTA (scanner).

9 Fig. 2 : Isch mie semi-r cente (> 3 h) sur les terri- toires de l'art re sylvienne ant rieure droite et sylvienne profonde gauche probablement secondaire une origine cardio-embolique (scanner). Fig. 3 : Signes pr coces d'AVC isch mique sylvien gauche au scanner (hyperdensit de l'art re sylvienne, effacement des sillons corticaux, perte de la diff renciation cor- tex/sous-cortex, effacement de l'insula et moussement du noyau lenticulaire gauche). Fig. 4 : Isch mie r cente (< 1 h) sur le territoire de l'art re c r brale pos- t rieure droite (IRM de diffusion). R alit s Cardiologiques N 221 Novembre 2006. prise en charge des AVC : actualit s L'AVC est une urgence m dicale au m me titre que l'infarctus patients ayant un AVC isch mique condition que le traite- POINTS FORTS.

10 Du myocarde et doit b n ficier sans d lai d'une prise en ment puisse tre instaur dans les 3 heures suivant l'appari- charge sp cialis e reposant sur plusieurs mesures : tion des sympt mes d'AVC et qu'il n'existe pas de contre- Repos initial au lit Assurer une bonne h modynamique. indication ce traitement. La dose de rt-PA pr conis e est de Ne pas traiter la pouss e hypertensive physiologique. 0,9 mg/kg, dose maximale 90 mg, 10 % en bolus et 90 % en R duire toute hyperthermie, pr venir les complications perfusion d'une heure (voir annexe). infectieuses. Assurer une bonne fonction respiratoire. Un traitement antiplaquettaire ou par h parine est contre-indi- Rechercher des troubles de la d glutition. qu au cours des 24 heures suivant l'administration de rt-PA.