Ce livret a été rédigé par : Dr. B. Delaere, Maladies ...

1 Ce livret a t r dig par : Dr. B. Delaere, Maladies Infectieuses freeset 3007 Dr. N. Ausselet, Maladies Infectieuses freeset 3019 Pr. Y. Glupczynski, Laboratoire de Microbiologie freeset 3245 Avec la collaboration particuli re des pharmaciennes E. Ampe et P. Gillet freeset 3312, Sous la supervision du Comit Antibiotique des Cliniques UCL-Mont-Godinne. Toutes les remarques visant am liorer la prochaine dition sont bienvenues et adresser par e-mail au Dr. B. Delaere. 1 PRINCIPES THERAPEUTIQUES DE BASE Vous trouverez dans ce guide des conseils concernant l antibioth rapie empirique et document e en fonction des sites d infection. Les posologies propos es correspondent une fonction r nale normale et, dans la plupart des cas, vous trouverez la dur e recommand e du traitement. N h sitez pas faire appel l quipe d infectiologie et de microbiologie, ils sont votre disposition pour tout conseil.

2 Seules les mol cules du formulaire hospitalier sont disponibles sans prescription de cadre. Cette d cision d coule de discussions au sein du Comit antibiotique. Dans de rares occasions, vous trouverez dans les sch mas th rapeutiques des mol cules hors formulaire, celles-ci seront alors identifi es HF. Certaines r gles de base sont prendre en consid ration dans la prescription d antibiotiques: 1. Limiter la prescription d antibiotiques aux situations o une infection est suspect e ou document e. En cas de suspicion, envisager selon l tat du patient (absence de sepsis s v re cfr. ) la possibilit d attendre des r sultats bact riologiques probants avant d instaurer un traitement. 2. Faire les pr l vements bact riologiques ad quats avant toute antibioth rapie. 3. Assurer le drainage de toute collection. 4. R valuer le traitement apr s 72h, en fonction des r sultats bact riologiques obtenus. Opter toujours pour une d sescalade antibiotique (autre antibiotique spectre plus troit) lorsque celle-ci est r alisable.

3 En l absence de documentation bact riologique, discuter l arr t du traitement antibiotique. 5. Tenir compte lors l instauration du traitement de la fonction r nale, de l ge et du poids du patient ainsi que du pathog ne suspect afin de prescrire les posologies ad quates. 6. Fixer d s le d but de l antibioth rapie la dur e du traitement : peu d infections requi rent une dur e de traitement de plus de 10 jours. La persistance de sympt mes infectieux ne doit pas faire poursuivre l antibioth rapie au-del de la limite fix e mais bien remettre en question le diagnostic pr somptif. 7. En cas d chec de l antibioth rapie initiale, ne pas ajouter celle-ci une autre mol cule mais r valuer la situation. Rechercher une cause non infectieuse, rechercher des complications. Si le diagnostic d infection reste hautement probable, il est pr f rable de modifier compl tement l antibioth rapie, mais en discutant de l utilit d une fen tre antibiotique (en l absence de crit res de gravit ) pour se donner la possibilit d obtenir de nouveaux pr l vements bact riologiques de qualit.

4 8. Discuter toujours de la possibilit d un relais oral ult rieur. 2 L ALLERGIE AUX DERIVES -LACTAMINES De nombreux patients se pr sentent avec des notions vagues d allergie, il est indispensable d essayer de pr ciser le type d allergie afin de ne pas se priver de ressources th rapeutiques : 1. diff rencier une allergie d une intol rance : naus es, vomissements, diarrh es, Ceci n est pas une contre-indication ! 2. pr ciser le type d allergie : quelle mol cule, date de l v nement, d lai entre la prise et l apparition des sympt mes, prise ult rieure d autres antibiotiques et lequels .. 3. type de r action : ruption cutan e apr s plusieurs jours de traitement, urticaire, bronchospasme, toxicit biologique .. Un bilan d allergie devrait tre propos tout patient pr sentant une allergie suspect e aux -lactamines afin d tablir avec certitude le type d allergie pr sent e et les alternatives possibles (consultation d allergologie-pneumologie Dr.)

5 Sohy), ceci se faisant de fa on programm e, en dehors de toute prise d antibiotique. Classification des r actions allergiques TYPE MECANISME DELAI CLINIQUE I IgE m di e Imm diate, dans l heure de l administration Urticaire, bronchospasme, anaphylaxie, hypotension II Cytotoxique Traitement prolong haute dose An mie h molytique, n phrite, .. III Complexes immuns Traitement prolong haute dose Maladie s rique, fi vre m dicamenteuse IV Lymphocytes T Variable Dermatite de contact Idiopathique Inconnu Variable Variable (cutan e, ..) En cas d allergie de type imm diat aux d riv s p nicillines : Compte tenu de la gravit potentielle de ce type d allergie et de l existence de r actions crois es entre les diff rentes -lactamines ( 10%, selon la mol cule), l usage d une p nicilline, aminop nicilline (ampicilline.

6 Ur idop nicilline (piperacilline-tazobactam) ou c phalosporine est formellement contre-indiqu e. 3 Selon le spectre antibact rien n cessaire, les alternatives th rapeutiques propos es sont : - Cocci Gram positif : clindamycine, glycopeptide, (moxifloxacine si suspicion de pneumocoque). - Bacilles Gram n gatif : fluoroquinolones, aztreonam, aminoglycosides, co-trimoxazole. - Ana robies : m tronidazole (la clindamycine est un second choix vu le taux de r sistance global avoisinant 30%) La place des carbap n mes est discut e, il existe une allergie crois e ( 5%), certains les positionnent comme alernative, mais sous contr le m dical strict lors de l injection (lente !) de la premi re dose. En l absence d alternative valable, une accoutumance m dicamenteuse peut tre instaur e sous contr le m dical strict ( d sensibilisation ) En cas d allergie de type tardif (cutan e, ..): Il n y a pas de contre-indication l utilisation d une -lactamine de type c phalosporine, le risque (10-15%) tant la r apparition end ans les quelques jours d une r action cutan e.

7 4 LES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES Il est important d obtenir des pr l vements bact riologiques n cessaires, selon le type d infection suspect e, avant le d but du traitement (ceci ne doit pas diff rer le traitement antibiotique en cas de sepsis s v re ou de suspicion de m ningite bact rienne cfr. ) Compl ter correctement les demandes d analyses: pr ciser les sites et/ou type d infection suspect ainsi que l antibioth rapie en cours. L obtention de renseignements cliniques pr cis est essentielle pour la r alisation des analyses appropri es ainsi que pour l interpr tation correcte des r sultats bact riologiques. D une mani re g n rale, il est important de pr venir le laboratoire de l envoi de pr l vements pr cieux (LCR, LBA, biopsie d organe, ..) ou en cas de suspicion d infection plus rare, n cessitant des conditions de culture particuli re (Nocardiose, Legionellose, endocardite ..). Examens microbiologiques pratiquer: 1. H mocultures : 2 3 paires d h mocultures (a robie/ana robie) pr lev es sans intervalle de temps des sites de ponction diff rents.

8 Eviter la prise d h moculture unique que ce soit par voie p riph rique ou par cath ter ; si le patient est porteur de catheters, pr lever au moins une paire par voie trans-cutan e ! (risque de contamination, difficult d interpr tation) 2. Cath ters: En cas de suspicion d infection de KT veineux central, art riel ou p riph rique: retrait et envoi au laboratoire de son extr mit distale (3-5 cm) pour culture semi-quantitative, accompagn d h mocultures dont au moins une paire par voie p riph rique trans-cutan e. (cfr. infections de cath ters ) En cas de bilan de syndrome f brile sans argument sp cifique pour une infection de cath ter veineux central: pr lever des h mocultures par le(s) catheter(s) et au moins une paire par ponction trans-cutan e, le(s) cath ter(s) restant en place. 3. Pr l vements bact riologiques autres : Urines : la culture d urines doit toujours tre accompagn e d un s diment ! Expectorations/aspirations : pas de pr l vement syst matique, absence d utilit des pr l vements salivaires, viter de r p ter les pr l vements apr s l initiation du traitement antibiotique.

9 5 Plaies/l sions cutan es, escarres : ne pr lever qu en cas de suspicion d infection (cellulite, purulence, temp rature), absence d utilit des frottis syst matiques (colonisation de la peau) except pour la recherche de colonisation germes multi-r sistants (renforcement des mesures d hygi ne, isolement). Ponction/aspiration d abc s, coulement purulent .. : remplir les demandes correctement. La recherche de bact ries ana robies ne peut se faire partir d un frottis. Pr lever la seringue (qui sera purg e de son air et bouch e pour le transport) ou sur un milieu de transport sp cifique disponible au laboratoire. Un pr l vement la seringue ou un pr l vement tissulaire donnera toujours des r sultats plus probants qu un frottis Il est important d acheminer rapidement les pr l vements au laboratoire, end ans l heure si recherche d ana robies, sinon end ans les 4-6h (destruction des ana robies et autres bact ries plus fragiles si d lai d ensemencement).

10 Certains pr l vements (urines, ..) peuvent tre conserv s au frigo 4 C, mais d autres ne supportent pas la r frig ration (expectorations et autres pr l vements respiratoires). Absence d int r t de certains pr l vements microbiologiques : sonde v sicale, drains/redons transcutan s, cath ters en absence de signe infectieux, frottis lors de la fermeture de l incision chirurgicale .. 6 (d)OFLONALIGENCLINS taph. aureus256100 100 262626-2626-26262631-116-444400080071 -Oxa S (MSSA)189100100000 - 00 - 00010- 00 -343300040020 -Oxa R (MRSA)67100 100 100 100 100-100 100-100 100 100 91-360-75750001811224-Staph. coag -1174242303030-3030-30303026-1422-353521 1101461914-Ent rocoques spp.(c)14317111111--100100100100111132-2 7----00-------Strepto. pneumoniae(b)1061717(e)1717--(e)-------- -36----2526----Strepto. viridans(b)91 422--------------4032---------Strepto. A(b)75 000--------------43---------H. influenzae62-2600---3---------89----8416 ----B.