Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria

1 104 Introducci nLos cuadros de Celulitis y erisipela representanuna causa importante de morbilidad, hospitaliza-ci n y en ocasiones, de mortalidad en la pobla-ci n general. As como los cuadros de erisipelatienen una manifestaci n cl nica, alteraciones pa-tol gicas y una etiolog a caracter stica, los cua-dros de Celulitis tienen un mayor espectroetiol gico y cl nico e imponen mayores dificulta-des en el diagn stico y tratamiento. No obstante,para ninguna de las dos condiciones se ha aclara-do el valor diagn stico predictor de los s ntomaso signos asociados a ellas o un gold standarddiagn stico. El rendimiento de las pruebas micro-biol gicas es de baja sensibilidad en ambos casosy por ello, el diagn stico se efect a predominan-temente en forma cl nica. La emergencia en las ltimas dos d cadas de cuadros invasores aso-ciados a Streptococcus pyogenes, algunos de ellosmanifestados como cuadros de fascitis necro-sante, resalta la importancia del diagn stico dife-rencial apropiado en estas art culo ha sido preparado para facilitar elreconocimiento cl nico de estas enfermedades,sus factores de riesgo, las pruebas diagn sticasdisponibles y las bases del tratamiento.

2 Se entre-ga adem s, informaci n sobre el Manejo de loscasos recurrentes y el reconocimiento apropiadode las enfermedades invasoras asociadas a No se revisa en esta publicaci n otrasformas de infecciones cut neas tales como elimp tigo o las asociadas al pie diab , diagn stico cl nico y causasLos cuadros de erisipela se alan una inflama-ci n infecciosa aguda en placas que afecta laepidermis, asociada generalmente a fiebre, linfan-gitis, leucocitosis y ocasionalmente adenopat asregionales1,2. El compromiso superficial de la piel1 Secci n de Infectolog a. Hospital Cl nico Universidad de : 6 noviembre 2002 Aceptado: 11 abril 2003 Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 104-110 INFECTOLOG A PR CTICAC elulitis y erisipela: Manejo en atenci n primariaALBERTO FICA and erysipelas: Management in primary careCellulitis and erysipelas are important causes of morbidity and hospital admissions.

3 Erysipelas hasa characteristic clinical manifestation and is associated typically to Streptococcus pyogenes and lessfrequently to group B, C or G Streptococci. The most relevant risk factors for erysipelas arelymphoedema and local skin lesions. Raised anti-streptolysin O antibodies may support diagnosis oferysipelas but are present in no more than 40% of cases. Therapy of choice is penicillin or amoxicillinand the length and route of administration is dictated by clinical severity. Cellulitis is a spreadinginfection of skin and subcutaneous structures without palpable margins. It has a broader etiologicalspectrum than erysipelas including S. pyogenes and Staphylococcus aureus. Resistance of the lattermicrorganism to penicillin demands an antimicrobial scheme based either on cloxacillin,antistaphylococcal cefalosporins ( cefazolin), clindamycin or beta lactam - beta-lactamase inhibitorcombinations.

4 Emergence of invasive S. pyogenes infections imposes a proper and early recognition ofthis condition. Clues for this suspicion are hypotension, a rapidly evolving condition, tisular necrosisand rush. These infections should be managed by parenteral antibiotics, supportive therapy andaggressive surgical words: Erysipelas, Cellulitis, los l mites precisos de esta placa, la queadem s se presenta con bordes solevantados(Tabla 1). El cuadro es de inicio agudo, confiebre alta (sobre 38 C) y calofr os, lo quemotiva la consulta precoz. Una gran parte de lospacientes con erisipela en las extremidades infe-riores presentar adem s, una puerta de entradacut nea cercana. El diagn stico se establece deacuerdo al conjunto de manifestaciones cl nicasya que no se ha definido el valor predictor real decada uno de los s ntomas y signos asociados, enparte debido a la ausencia de un gold standarddiagn stico.

5 La erisipela es una infecci n agudaasociada a estreptococos, especialmente y en forma menos frecuente porestreptococos -hemol ticos de los grupos B, Co G2,3. Debido a que los cuadros de erisipela no seasocian en general a estreptococos resistentes adiferentes antimicrobianos, esta afecci n puedeser universalmente tratada con penicilina o deri-vados. Este mismo fen meno explica tambi n labaja presi n cl nica para contar con un m todode confirmaci n microbiol diferencia de los cuadros de erisipela, lacelulitis denota una inflamaci n m s profunda yno necesariamente de causa infecciosa. No tieneun correlato an tomo patol gico preciso y nopresenta una placa solevantada ni bordes defini-dos. Puede presentarse con fiebre, compromisodel estado general, bacteriemia y/o abscesos lo-cales. A pesar de que una gran parte de estoscuadros se asocia a S.

6 Pyogenes (y ocasional-mente a Streptococcus agalactiae)3, tambi n par-ticipa como causa etiol gica Staphylococcusaureus, lo que dificulta las opciones terap uticaspor la resistencia casi universal que esta especiepresenta ante penicilina en la las causas no infecciosas que aparentanuna Celulitis , la tromboflebitis superficial debe serdestacada por su importancia en atenci n prima-ria. En esta ltima condici n es posible en oca-siones palpar un trayecto venoso superficial in-flamado, el paciente habitualmente no tiene fiebrealta y responde favorablemente al uso de anti-inflamatorios no esteroidales, sin necesidad deutilizar stico etiol gicoEl diagn stico microbiol gico de estas condi-ciones es de bajo rendimiento global y puede serintentado mediante hemocultivos (bajo 5% depositividad), infiltraciones locales con soluci nsalina al 9 est ril y cultivo del aspirado, omediante cultivo del contenido de lesiones bulosasindemnes4.

7 En aproximadamente 40% de los pa-cientes afectados por erisipela se observa unaumento en los t tulos de antiestreptolisina O(ASO) sobre los valores establecidos como nor-males en el mbito local4. La importancia de estehallazgo radica en que permite establecer unaetiolog a estreptoc ccica para el cuadro observa-do, facilitando la decisi n terap utica. El diag-n stico tambi n se puede efectuar en muestrasde biopsia cut neas tomadas con prop sitos deinvestigaci n, mediante pruebas de aglutinaci no IFD contra diferentes ant genos estreptoc -ccicos3,5 (Tabla 2).A pesar del bajo rendimiento de las t cnicasdisponibles, ellas deben ser solicitadas en lospacientes que se hospitalizan. Esta solicitud co-bra importancia al considerar la reemergencia delas infecciones invasoras por S. pyogenes (laTabla diagn sticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y celulitisErisipela Inflamaci n cut nea bien demarcada y solevantada.)

8 Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 C) o calofr os. Lesi n generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la pierna o el pie (85%). Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema, puerta de entrada local, etc)*. Un bajo porcentaje de los pacientes puede presentar t tulos de anticuerpos antiestreptolisina O (ASO) positivosal inicio o durante el seguimiento serol gico (~ 40%). Celulitis Inflamaci n cut nea de l mites imprecisos y no solevantada. Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. Factores de riesgo presentes similares a los de erisipela, a los que se agrega safenectom a reciente.* ver detalles en Tabla y erisipela. Manejo en atenci n primaria - A. Fica parte de las veces asociadas a hemocultivospositivos), la necesidad de conocer la susceptibi-lidad del agente a macr lidos en casos de alergiaa -lact micos y, por la posibilidad de simplificarel tratamiento, antes o despu s del alta del pa-ciente, en aquellos casos donde se logra docu-mentar una Celulitis de causa estreptoc ccica(Figura 1).

9 Factores de riesgo para erisipela y celulitisEstudios recientes han permitido precisar con-diciones locales y sist micas que predisponen aldesarrollo de erisipela6. La importancia de reco-nocer estos factores es determinante para evitarun primer episodio o la recurrencia de esta enfer-medad. Los factores de riesgo m s importantesson la presencia de linfedema y una alteraci ncut nea local. Otros factores corresponden a lapresencia de insuficiencia venosa, edema de laextremidad, sobrepeso u obesidad. Estos estu-dios no han logrado demostrar que la diabetesmellitus sea un factor de riesgo independiente6. Elfactor m s frecuente en la poblaci n es la pre-sencia de intertrigo fisurado. Los factores deriesgo para Celulitis se sobreponen a los deerisipela, a los que se agrega safenectom a oinjertos venosos aut terap uticasLos objetivos del tratamien -to de estos cuadros cut neosson aliviar los s ntomas del pa-ciente, detectar y manejaroportunamente los casos coninfecciones invasoras y evitarlas recurrencias, mediante elmanejo de los factores de ries-go.

10 Para este prop sito se debeconsiderar la hospitalizaci n enpacientes con cuadros severoso en los que no se pueda ase-gurar un tratamiento adecua-do en forma ambulatoria, pres-cripci n de antimicrobianos,descartar diagn sticos alterna-tivos si es necesario y manejarlos factores de riesgo antes odespu s del alta (Tabla 3).Se debe mencionar que apesar de tratarse de afeccionesfrecuentes, existen escasosTabla 2. Estrategias diagn sticas microbiol gicas y serol gicas disponibles en casos de Celulitis o erisipelaM todos microbiol gicos Cultivo del contenido de lesiones bulosas (< 5% de los casos). Cultivo de aspirado de infiltraci n de soluci n salina al 9 est ril en la lesi n. Hemocultivos (< 5% positividad, excepto en cuadros invasores por S. pyogenes). Inmunofluorescencia directa o aglutinaci n con part culas de l tex para diferentes ant genos estreptoc ccicos enmuestras de biopsia cut nea (en casos de investigaci n).