Cerfa Demande de pension d'invalidité - ameli.fr

1 S 4150hh n 50531#05 CerfaNOTICE INVDEMPI-PRE Demande de pension d'invalidit L. 341-1 341-5, - selon votre situation : Merci de fournir une photocopie lisible de : - Si vous b n ficiez d'une rente d'accident du travail ou - votre notification de rente - Si vous avez demand le b n fice d'une pension militaire - votre notification de pension ainsi que la d cision de la commission de r forme - Si vous tes de nationalit fran aise ou ressortissant d un pays de l UE/EEE ou de la Suisse - votre carte d identit ou passeport ou toute autre pi ce justificative d tat civil et de nationalit ou Suisse) - toute pi ce, en cours de validit , justifiant de votre tat civil et de la r gularit de votre s jour en France.

2 Titre de s maladie professionnelle pour maladie, blessure de guerre ou au titre de victime civile de la guerre - dans tous les cas :capacit de travail ou de gain d'au moins les 2/3 et vous n avez pas encore atteint l ge de la retraite : Vous pouvez b n ficier d une pension d invalidit apr s avis du service m dical de votre organisme d'assurance maladie et sous certaines Vous pouvez obtenir en plus de votre pension d invalidit , et sous certaines conditions de ressources, l allocation suppl mentaire d invalidit (renseignez vous aupr s de votre caisse d'assurance maladie) oul' allocation adulte handicap diff rentie lleLes renseignements permettant d tudier vos droits La personne qui Demande la pension d'invalidit Compl tez les rubriques concernant votre identit et n oubliez pas de cocher les cases correspondant votre situation.

3 Ed reifitsuj zeved suov ,)essiuS uo ne poruE euqimonocE ecapsE ,enne poruE noinU euq ertua( regnart tnassitrosser set suov iSvotre r sidence r guli re en France. Voir au bas de cette page la rubrique " les pi ces justificatives joindre ". Autres renseignements administratifs concernant le demandeur Compl tez seulement les rubriques se rapportant votre situation en n oubliant pas de cocher les cases correspondant votre situation. (1)- votre dernier avis d'imp t ou avis de situation d clarative l'imp t sur les revenus(rapprochez-vous de la Maison D partementale des Personnes Handicap es - MDPH - de votre lieu de r sidence dont vous trouverezVotre pension d'invalidit pourra tre r vis e pour des raisons d'ordre m dical ou administratif notamment en cas de reprise d'activit professionnelle salari e ou non salari outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation ayant abouti au versement de prestations indues, peut faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L.)

4 114-17-1 du Code de la s curit r gime que le r gime g n ralVous avez t victime d'un accident ou d'une maladie d'origine non professionnelle, vous tes atteint(e) d'une invalidit r duisant votre Remarque : Lorsque vous aurez atteint l' ge de la retraite et si vous poursuivez votre activit professionnelle, salari e ou non salari e, votre pensioncontinuera vous tre servie jusqu' votre cessation d'activit et au plus tard jusqu' 67 ans. Les pays de l UE/EEE sont les suivants : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Royaume-Uni, Gr ce, conditions administratives. Renseignez-vous aupr s de cet organisme (3646 ) Si vous avez travaill dans diff rents pays de l'Union Europ enne ou de l'Espace Economique Europ en ou dans un pays ou territoire - Si vous b n ficiez d'une pension d'invalidit servie par un - votre notification de pension l adresse sur le site ).

5 Slov nie, Su , Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norv ge, Pays-Bas, Pologne, Portugal, R publique Tch que, Roumanie, Slovaquie, La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (articles 313-1 313-3,433-19, 441-1 et suivants du Code p nal).Toutes les informations figurant sur cette d claration sont destin es votre organisme d'assurance maladie aux fins de calcul de vos droits et de contr le. En application de la loi du 6 janvier 1978 modifi e,vous pouvez obtenir communication des informations vous concernant et, le cas ch ant, leur rectification en vous adressant votre organisme d'assurance Si vous tes de nationalit trang re (autre que UE/EEE - Pour justifier de vos revenus signataire d'une convention bilat rale ou dans une collectivit d'outre-mer signataire d'un accord de coordination , vous pouvez - service 0,06 euro/min + prix appelou consultez le site " ".)

6 (articles L. 160-5, L. 172- 1 et R. 172-16 R. 172-21-3, L. 341-1 L. 341-5, L. 341-13, L. 341-15 et 16, R. 341-4, L. 371-4, R. 160-10, R. 313-5, R. 341-8 et R. 341-17 du Code de la s curit sociale) Si vous avez relev de plusieurs r gimes de protection sociale (parmi le r gime g n ral, le r gime agricole en tant que salari , le r gime des ind pendants (RSI), le r gime des clercs et employ s de notaires et le r gime des cultes), vous pouvez b n ficier d'une pension d'invalidit coordonn e entre ces diff rents r gimes. Dans ce cas, le calcul prendra en compte tous les revenus d'activit sur lesquels vous avez cotis aupr s des r gimes concern s. Une seule Demande est n cessaire aupr s de votre organisme d'assurance maladie. Pour cela, il vous suffit de compl ter la rubrique "Vous avez t affili (e) un r gime autre que le r gime g n ral".

7 (2)(1)(2) Les pays signataires d'une convention bilat rale sont les suivants : Alg rie, Argentine, Andorre, B nin, Bosnie-Herz govine, Br sil, Canada, Cameroun, Cap-Vert, Chili, Congo, Cor e, Etats-Unis, Gabon, Inde, Japon, Kosovo, Mac doine, Maroc, Mauritanie, Monaco, Mont n gro, Niger, Philippines, Saint-Marin, Serbie,Suisse, Togo, Tunisie, Turquie, Uruguay. Les pi ces justificatives joindre votre Demande (3) ventuellement pr tendre une pension d'invalidit de chaque Etat, territoire ou collectivit . 1'oublie] pas de le territoires signataires d'une convention bilat rale sont les suivants : $Xrign\, *XerneVe\, HerP, Jersey, Jethou, le Qu collectivit s d'outre-mer signataires d'un accord de coordination sont les suivantes : Nouvelle Cal donie, Polyn sie Fran aise, Saint-Pierre-et-Miquelon.

8 (3)(4)(4) La personne qui Demande la pension d'invalidit Nom et pr nom s : Code Postal Commune : N de t l phone Situation familiale : c libataire mari (e) pacs (e) concubin(e) s par (e) de droit divorc (e) veuf(ve) n 11174*05 Demande de pension d'invalidit Adresse : N de s curit sociale date de naissance Na tionalit : Fr an aise UE/EEE/Suisse autre Autres renseignements administratifs concernant le demandeurVotre situation au moment de la Demande (cochez les cases correspondant votre situation et remplissez les rubriques s'y rapportant)Nom et adresse de votre dernier employeur.

9 Activit salari eP riode d'activit - du au Activit non salari eCh mage indemnis Votre maladie ou votre blessure justifiant la Demande de pension r sulte d'un accident caus par un tiers (HORS ACCIDENT DU TRAVAIL ou MALADIE PROFESSIONNELLE)Date de cet accident Vous avez b n fici ou vous b n ficiez d j d'une pension d'invalidit Nom et adresse de l'organisme ayant attribu cette pension :Vous avez t affili (e) un r gime autre que le r gime g n ral Le(s) r gime(s) concern (s) les nom et adresse de l'organisme dont vous d pendiez Vous b n ficiez d'une rente accidents du travail ou maladies professionnelles Nom et adresse de l'organisme ayant attribu la rente : Vous avez demand une rente accidents du travail ou maladies professionnelles qui est en cours d' tude Nom et adresse de l'organisme qui tudie la Demande : Vous avez travaill dans un pays de l'UE/EEE autre que la France ou dans un pays ou territoire signataire d'une convention Pr cisez ces pays, territoire(s), collectivit (s) (p riode du.)

10 Au ..) Vous avez demand une pension militaire pour maladie, blessure de guerre ou au titre de victime civile de la guerre Nom et adresse de l'organisme qui verse la pension : Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations port es sur cette Demande et je m'engage faire conna tre la caisse touschangements de ma du demandeurFait .. le $ adresser l'organisme d'assurancemaladie dont vousd pendezINVDEMPI-PRE INVDEMPI-PRE Cerfa (nom de fam ille (naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu))de AutrePr cisez : S 4150h(.)Autres renseignements administratifs concernant le demandeur MS$ - salari s 56,CAVIMAC&53&(1 Autre r gime (cochez les cases correspondant votre situation et remplissez les rubriques s'y rapportant)Je suis inform (e) que dans le cadre de l'application des r glements europ ens sur la coordination des syst mes de s curit socialeet sauf opposition de ma part le rapport m dical tabli par le Service m dical pr s l'organisme d'assurance maladie sera communiqu l'Etat membre, dans lequel j'ai d clar avoir travaill , qui en fera la moment de votre Demande , tes-vous affili (e) dans plusieurs r gimes de protection sociale ?